Postporođajni tireoiditis: simptomi, testiranje i dojenje — vodič za mame

Postporođajni tireoiditis (PPT) je autoimuna, “destruktivna” upala štitnjače koja se javlja unutar prve godine nakon poroda (rjeđe nakon spontanog pobačaja ili prekida trudnoće) u žena koje su prije trudnoće bile eutiroidne. U praksi je problem dvostruk: simptomi su česti i “nespecifični” (umor, nervoza, lupanje srca, promjene težine), a istovremeno se lako pripisuju normalnom postporođajnom oporavku, manjku sna ili emocionalnom opterećenju. Smjernice zato naglašavaju pravodobno testiranje TSH i slobodnog T4 (FT4) kad se simptomi gomilaju ili traju, osobito kod žena višeg rizika.

U kliničkom smislu, PPT najčešće ima dvije faze:

• tireotoksičnu fazu (povišeni hormoni zbog “curenja” iz oštećene žlijezde, a ne zbog pojačane proizvodnje), tipično 2–6 mjeseci nakon poroda
• hipotireoidnu fazu (manjak hormona), tipično 3–12 mjeseci nakon poroda

Moguće su i “jednofazne” varijante: dio žena ima samo prolaznu hipotireozu ili samo blažu tireotoksikozu. ATA smjernice opisuju da se većina epizoda povuče spontano, ali dio žena razvije trajnu hipotireozu, pa je praćenje jednako važno kao i početno prepoznavanje.

Zašto se događa baš nakon poroda?

Tijekom trudnoće imunološki sustav je “prigušen”, a nakon poroda dolazi do svojevrsne imunološke reaktivacije. Kod žena s predispozicijom (najčešće prisutna autoantitijela) to može potaknuti upalu štitnjače. Posebno su rizične žene koje imaju:

• pozitivna antitijela (TPOAb/TgAb)
• šećernu bolest tip 1
• prethodni PPT (rizik ponavljanja u sljedećim trudnoćama je visok)
• postojeći autoimuni tireoiditis poput Hashimoto (osobito ako je štitnjača još funkcionalna)

Kako izgleda: simptomi po fazama (i zašto se zamijeni s “normalnim” postpartumom)

1) Tireotoksična faza (2–6 mjeseci nakon poroda)

Ova faza često bude blaga i prođe neprepoznato. Tipični simptomi:

• lupanje srca, ubrzan puls, osjećaj “unutarnjeg nemira”
• netolerancija vrućine, znojenje
• razdražljivost, tjeskoba, tremor
• nenamjerni gubitak težine ili “nemogućnost dobivanja” na težini unatoč apetitu

Važno je razumjeti mehanizam: kod PPT-a se hormon oslobađa iz oštećenih folikula, a ne stvara se pojačano. Zato antitireoidni lijekovi (npr. metimazol) u pravilu ne pomažu, jer “tvornica” nije ubrzana — “skladište” se prazni.

2) Hipotireoidna faza (3–12 mjeseci nakon poroda)

Ovo je faza u kojoj se žene češće javljaju liječniku jer simptomi postaju izraženiji:

• umor koji ne odgovara samo manjku sna
• usporenost, “magla u glavi”, zaboravljivost
• hladnoća, suha koža, oticanje
• debljanje ili zadržavanje težine
• zatvor (iako je postpartum zatvor čest i iz drugih razloga)
• sniženo raspoloženje, anhedonija, emocionalna “tupost”

Ovdje je klinički važna zamka: hipotireoza može izgledati kao “samo iscrpljenost” ili čak kao postporođajna depresija. Smjernice zato navode da kod žena s postporođajnom depresijom ili značajnim simptomima treba razmotriti provjeru štitnjače.

Kada testirati TSH i slobodni T4 (FT4)

1) Ako imate simptome — testirajte odmah (ne čekajte “da prođe”)

Testiranje je razumno kad se javi kombinacija simptoma (npr. umor + lupanje srca + promjene težine) ili kada simptomi traju i pojačavaju se. Osnovni panel u startu:

• TSH
• FT4
• po potrebi FT3 (osobito kod izraženih tireotoksičnih simptoma)

2) Ako ste visoko rizični, ne čekajte simptome

Endocrine Society preporučuje da se visoko rizičnim ženama (TPOAb+, prethodni PPT, tip 1 dijabetes) provjeri TSH u 3. i 6. mjesecu nakon poroda. U praksi se često radi i rana provjera u 6–12 tjedana postpartum, osobito ako postoje simptomi, poteškoće s dojenjem ili postporođajne smetnje raspoloženja.

3) Ako ste imali tireotoksičnu fazu, obavezno “uhvatite” prijelaz

ATA preporučuje da se nakon povlačenja tireotoksične faze provjeri TSH otprilike 4–8 tjedana kasnije (ili ranije ako se pojave novi simptomi), jer se hipotireoidna faza može razviti s odmakom i često je simptomatska.

4) Ako je prvi nalaz normalan, ali se vi ne osjećate normalno

PPT može prolaziti kroz prijelazno razdoblje u kojem se laboratorij “još nije prelomio”, osobito između faza. Kod žena s jasnim simptomima i/ili visokim rizikom razumno je ponoviti TSH/FT4 za 4–6 tjedana.

Kako se nalazi interpretiraju

Tipičan laboratorijski obrazac

• Tireotoksična faza: TSH snižen, FT4/FT3 povišen ili visoko-normalan
• Hipotireoidna faza: FT4 može pasti prije nego što se TSH oporavi; zatim TSH raste uz niži FT4

Dodatne pretrage koje pomažu u razlikovanju uzroka:

• TPOAb i TgAb: često povišeni u PPT-u
• TRAb (TSH-receptor antitijela): korisno za razlikovanje od Gravesova bolesti, koja također može “planuti” postpartum
• UZV štitnjače nije rutinski potreban za PPT, ali se radi ako postoji palpabilna promjena ili sumnja na čvorove; ako su nađeni čvorovi, obrada ide svojim putem, neovisno o PPT-u.

Praktična napomena: prije vađenja hormona pitajte uzimate li dodatke koji mogu lažno iskriviti nalaz. Visoke doze biotina mogu poremetiti imunoeseje i stvoriti privid “naglog pogoršanja” ili “prevelike doze”.

Liječenje

Tireotoksična faza: cilj je kontrola simptoma

Budući da se radi o “curenju” hormona, antitireoidni lijekovi nisu učinkoviti i u pravilu se ne propisuju kod PPT-a. Ako su simptomi izraženi (palpitacije, tremor, anksioznost), koriste se beta-blokatori (npr. propranolol) u dozi titriranoj prema simptomima. U većine žena faza je samoograničena i traje nekoliko mjeseci.

Hipotireoidna faza: levotiroksin selektivno, ali bez odgađanja kad treba

ATA i pregledni članci navode da se levotiroksin razmatra ili preporučuje kada:

• imate značajne simptome hipotireoze
• dojite
• planirate novu trudnoću ili želite brzo ponovno zatrudnjeti

Ako se levotiroksin ne uvede odmah (npr. blaga hipotireoza bez simptoma), preporučuje se kontrola funkcije štitnjače svakih 4–8 tjedana do normalizacije. Ako se terapija uvede, ATA preporučuje pokušaj postupnog smanjivanja i prekida oko 12 mjeseci postpartum (iznimka: ako žena planira trudnoću ili je trudna).

Ako već imate iskustvo s levotiroksinom, podsjetnik: apsorpciju mogu remetiti mnogi lijekovi i dodaci; korisno je znati pravila razmaka i interakcije oko levotiroksina.

Što s dojenjem: sigurnost terapije i utjecaj bolesti na laktaciju

Najvažnija poruka: PPT sam po sebi nije razlog za prekid dojenja. U većini slučajeva dojenje se nastavlja normalno, uz prilagodbu terapije po potrebi.

Beta-blokatori (npr. propranolol)

Propranolol prelazi u majčino mlijeko u niskim koncentracijama, a baze podataka o lijekovima u laktaciji navode da se u uobičajenim dozama ne očekuju klinički relevantni učinci u dojenčadi. U praksi se koristi upravo zato što je među beta-blokatorima jedan od standardnih izbora u laktaciji.

Levotiroksin

Levotiroksin (T4) je fiziološki prisutan u mlijeku; dostupni podaci ukazuju da nadomjesne doze ne štete dojenčetu. Štoviše, adekvatno liječenje hipotireoze može pomoći kod slabije produkcije mlijeka u majke koja je hipotireoidna, jer hipotireoza može pogoršati energiju, raspoloženje i hormonalne mehanizme laktacije.

Dijagnostičke nuklearne pretrage

Radiojodni testovi/terapije zahtijevaju poseban oprez: terapijski radiojod (I-131) je kontraindiciran u dojenju. Ako je u diferencijaciji uzroka tireotoksikoze potrebna nuklearna dijagnostika, to se rješava individualno i uz jasne upute o prekidu ili pauzi dojenja (ovisno o radiofarmaku). U praksi se često preferira serologija (TRAb) i klinička slika.

Kada posumnjati da ipak nije “samo PPT”

PPT je najčešće blag do umjeren, ali dio simptoma zahtijeva brzu procjenu:

• bol u prsima, nesvjestica, izrazita tahikardija ili aritmija
• znakovi teške depresije, suicidalne misli ili postporođajna psihoza
• progresivno pogoršanje unatoč stabilnom laboratoriju
• jasni znakovi Gravesove bolesti (izražena tireotoksikoza, moguće očne promjene) — tada je TRAb i endokrinološka obrada prioritet

Praćenje i dugoročna slika: hoće li se vratiti?

Većina žena se vrati u eutiroidno stanje unutar prve godine, ali dio razvije trajnu hipotireozu, pa smjernice i pregledni radovi preporučuju kontrolu TSH periodično i nakon oporavka (npr. jednom godišnje), osobito ako su antitijela bila pozitivna ili je hipotireoidna faza bila izražena. Ako planirate novu trudnoću, važno je provjeriti TSH prije začeća i rano u trudnoći, jer je rana fetalna neurološka razvojna faza osjetljiva na majčin status hormona štitnjače.

Sažetak za praksu (što zapamtiti)

• PPT je autoimuna disfunkcija štitnjače u prvih 12 mjeseci postpartum; često prolazi kroz tireotoksičnu pa hipotireoidnu fazu.
• Ako imate simptome, napravite TSH + FT4; u tireotoksikozi po potrebi i FT3.
• Visoko rizične žene: TSH se preporučuje kontrolirati u 3. i 6. mjesecu postpartum, a kod simptoma i ranije.
• U tireotoksičnoj fazi antitireoidni lijekovi obično nisu korisni; beta-blokator je simptomatska opcija.
• U hipotireoidnoj fazi levotiroksin se posebno razmatra kod simptomatskih žena, onih koje doje ili planiraju trudnoću.
• Dojenje se uglavnom nastavlja normalno; propranolol i levotiroksin su uobičajeno kompatibilni s dojenjem prema referentnim bazama.

Izvori (stručne smjernice i provjerene baze)

1. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315–389. (PDF) https://www.e-lactancia.org/media/papers/TiroidesLevotiroxinaLiotironinaBFGuia-Thyr2017.pdf
2. Quintero BM, et al. Thyroiditis: Evaluation and Treatment. American Family Physician. 2021;104(6):609–617. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/1200/p609.html
3. Rad SN, et al. Postpartum Thyroiditis. StatPearls (NCBI Bookshelf), update 2023+. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557646/
4. Propranolol — Drugs and Lactation Database (LactMed). Updated 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501162/
5. Levothyroxine — Drugs and Lactation Database (LactMed). Updated 2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501003/
6. De Groot L, Abalovich M, et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(8):2543–2565. https://academic.oup.com/jcem/article/97/8/2543/2823170