Hashimoto i planiranje trudnoće: ciljni TSH prije začeća i u 1. tromjesečju

Hashimoto i planiranje trudnoće: ciljni TSH prije začeća i u 1. tromjesečju

Uvod: Zašto je štitnjača ključna u reprodukciji?

Trudnoća predstavlja jedno od najvećih metaboličkih opterećenja za žensko tijelo, pri čemu optimalna funkcija štitnjače igra nezamjenjivu ulogu. Hormoni štitnjače, tiroksin (T₄) i trijodtironin (T₃), ključni su za pravilan razvoj fetalnog mozga i živčanog sustava, posebno tijekom prvog tromjesečja, kada fetus još uvijek u potpunosti ovisi o majčinim zalihama.

Hashimotova tireoiditis (kronična autoimuna upala štitnjače) najčešći je uzrok hipotireoze kod žena reproduktivne dobi. Ovo stanje karakterizirano je prisutnošću antitijela na tireoperoksidazu (TPOAb) i/ili antitijela na tireoglobulin (TgAb), što s vremenom dovodi do smanjene proizvodnje hormona štitnjače. Žene s Hashimotom, bez obzira jesu li već razvile otvorenu (kliničku) hipotireozu ili su samo u fazi subkliničke hipotireoze, suočavaju se s povećanim rizikom od komplikacija tijekom trudnoće. Stoga je rigorozna kontrola statusa štitnjače prije začeća i tijekom cijele trudnoće imperativ, a ne opcija.

Kontekst Hashimota i reproduktivni rizici

Prisutnost Hashimota povezana je s povećanim rizikom od:

1. Problema sa začećem: I subklinička i klinička hipotireoza mogu uzrokovati poremećaje ovulacije (npr. anovulaciju) i nepravilnosti menstrualnog ciklusa.
2. Povećanog rizika od pobačaja: Posebno u prvom tromjesečju, nedovoljna opskrba fetalnog tkiva T₄ hormonom, često pogoršana autoimunim statusom, značajno povećava rizik.
3. Prijevremenog poroda: Zbog autoimune komponente ili loše kontrolirane hipotireoze.
4. Komplikacija u trudnoći: Uključujući preeklampsiju, abrupciju posteljice i gestacijski dijabetes.
5. Poremećaja fetalnog razvoja: Nedostatak majčinih hormona štitnjače povezan je s nižim kvocijentom inteligencije (IQ) i psihomotornim kašnjenjima kod djeteta.

Zbog ovih rizika, međunarodne endokrinološke smjernice (poput onih koje izdaju American Thyroid Association - ATA i Endocrine Society) postavljaju vrlo specifične i stroge ciljeve za tireotropin (TSH) kod žena koje planiraju trudnoću.

Ciljni TSH prije začeća: Strategija prevencije

Mjerenje TSH je zlatni standard za procjenu funkcije štitnjače jer je to najosjetljiviji pokazatelj njezina statusa. TSH je hormon kojeg luči hipofiza, a njegova razina raste kada je štitnjača nedovoljno aktivna (hipotireoza) i opada kada je preaktivna (hipertireoza).

Za žene s dijagnosticiranim Hashimotom koje planiraju trudnoću, ciljni TSH je značajno niži od opće populacije.

Preporučena ciljana razina TSH prije začeća:

Optimalni cilj je TSH < 2,5 mIU/L.

Smjernice su jasne: svaku ženu s Hashimotom (bez obzira na to je li klinički ili subklinički hipotireoidna) koja planira trudnoću, treba aktivno liječiti levotiroksinom (LT₄) kako bi se postigao ovaj ciljni raspon prije nego što dođe do začeća.

1. Ako je žena već na terapiji LT₄: Dozu treba prilagoditi tako da se TSH održi ispod 2,5 mIU/L. Preporuča se ponovna kontrola TSH-a 4–6 tjedana nakon svake promjene doze.
2. Ako žena s Hashimotom nije na terapiji (eutireoidna s prisutnim TPOAb): Ako je TSH u rasponu od 2,5 do 4,0 mIU/L, liječnici mogu razmotriti započinjanje LT₄ terapije. Iako su podaci o koristi kod ovih žena donekle kontroverzni, novije smjernice uglavnom preporučuju liječenje radi optimizacije uvjeta prije začeća, s obzirom na to da će potreba za hormonom gotovo sigurno porasti odmah po nastupanju trudnoće. Ako je TSH > 4,0 mIU/L, terapija je obvezna.

Ključni naglasak: Postizanje TSH < 2,5 mIU/L prije začeća osigurava da majka ima optimalnu metaboličku rezervu T₄ u trenutku kada počinje povećana potražnja za hormonom.

Ciljni TSH u 1. tromjesečju: Dinamička prilagodba doze

Nakon što žena zatrudni, potreba za hormonom štitnjače dramatično raste. Ova povećana potreba je posljedica dva glavna čimbenika:

1. Stimulacija TSH receptora (TRH) od strane hCG-a: Hormon trudnoće, humani korionski gonadotropin (hCG), ima strukturu sličnu TSH-u i blago stimulira štitnjaču, ali i uzrokuje supresiju lučenja TSH-a iz hipofize, što otežava tumačenje rezultata.
2. Povećanje globulina koji veže tiroksin (TBG): Razine estrogena rastu, što dovodi do povećane sinteze TBG-a u jetri. TBG veže više T₄, čime se smanjuje razina slobodnog (biološki aktivnog) T₄, što zahtijeva povećanje unosa LT₄ kako bi se održala adekvatna razina slobodnog hormona.

Ovaj fiziološki porast potražnje za hormonom zahtijeva trenutno povećanje doze LT₄ kod žena s Hashimotom, često već u prvim tjednima nakon pozitivnog testa na trudnoću.

Preporučena ciljana razina TSH u 1. tromjesečju:

Optimalni cilj za 1. tromjesečje (do 12. tjedna) je TSH < 2,5 mIU/L.

Kod žena s Hashimotom koje su već bile na terapiji prije trudnoće, smjernice preporučuju rutinsko povećanje doze LT₄ za 25–50% odmah po potvrdi trudnoće. Liječnik obično savjetuje ženi da, čim sazna za trudnoću, samoinicijativno poveća dnevnu dozu (npr. uzimanjem dodatne doze dva puta tjedno ili povećanjem dnevne doze za 25 mcg do 50 mcg) i zatim se hitno javi na kontrolu.

Važnost ranog testiranja:

• TSH i slobodni T₄ (fT₄) moraju se provjeriti odmah nakon potvrde trudnoće (idealno u 4–6 tjednu).
• Testiranje se nastavlja svakih 4–6 tjedana do sredine trudnoće, a zatim rjeđe, ovisno o stabilnosti statusa.
• Podešavanje doze je gotovo uvijek potrebno kako bi se održao TSH unutar ciljnog raspona < 2,5 mIU/L tijekom prvog tromjesečja.

Subklinička hipotireoza, izolirana TPOAb pozitivnost i trudnoća

Osim žena s već dijagnosticiranom kliničkom hipotireozom, posebnu pažnju treba posvetiti dvjema skupinama:

1. Žene sa subkliničkom hipotireozom (TSH > 2,5 mIU/L i normalan fT₄)

Sve žene sa subkliničkom hipotireozom (TSH > 4,0 mIU/L ili čak TSH > 2,5 mIU/L s prisutnim TPOAb) trebaju biti liječene LT₄ u pripremi za trudnoću i tijekom cijelog prvog tromjesečja. Liječenje ima za cilj spriječiti progresiju u kliničku hipotireozu i smanjiti rizik od nepovoljnih ishoda.

2. Žene s izoliranom TPOAb pozitivnošću (pozitivna antitijela, normalan TSH < 2,5 mIU/L)

Ovo je područje koje je do nedavno bilo predmet rasprava. Prisutnost TPOAb sama po sebi, čak i uz normalan TSH, povezana je s povećanim rizikom od pobačaja i prijevremenog poroda. Dok neke starije smjernice nisu rutinski preporučivale liječenje ovih žena, novije studije i smjernice sve više podržavaju individualizirani pristup i terapiju LT₄ kod TPOAb pozitivnih žena koje imaju povijest neuspješnih trudnoća. Terapija ima za cilj optimizirati funkciju štitnjače i smanjiti TSH na najniže optimalne razine, iako nije sasvim jasno smanjuje li LT₄ sam po sebi autoimunu komponentu.

Uloga slobodnog T₄ (fT₄)

Iako je TSH primarni biokemijski cilj, u trudnoći se često preporučuje praćenje slobodnog T₄ (fT₄). Kako se referentni rasponi fT₄ mijenjaju ovisno o tromjesečju i zbog promjena u vezanju proteina, liječnik bi trebao koristiti referentne intervale specifične za trudnoću i laboratorij. Optimalni cilj fT₄ je održavanje razine u gornjoj trećini referentnog raspona za pojedino tromjesečje. U prvom tromjesečju, normalni fT₄ je ključan pokazatelj da je fetus adekvatno opskrbljen hormonom.

Zaključak i protokol praćenja

Hashimotova tireoiditis zahtijeva proaktivno i dinamičko upravljanje tijekom planiranja i provedbe trudnoće. Primarni cilj je osigurati da je majka optimalno eutireoidna prije začeća i da se izbjegne bilo kakav prolazni ili trajni nedostatak hormona u ključnom razdoblju fetalnog razvoja.

Sažetak ključnih smjernica za žene s Hashimotom:

Suradnja između endokrinologa, ginekologa i pacijentice ključna je za uspjeh. Kroz rigorozno praćenje TSH razina i pravodobnu prilagodbu LT₄ doze, žene s Hashimotom mogu značajno smanjiti rizike povezane s njihovim stanjem i osigurati optimalan razvoj svog djeteta.

Popis izvora (Smjernice i relevantni članci)

1. American Thyroid Association (ATA) Guidelines: Alexander EK, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389.
2. European Thyroid Association (ETA) Guidelines: Lazarus J, et al. European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J. 2014;3(2):76-94.
3. Endocrine Society Clinical Practice Guidelines: De Groot L, et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(8):2543–2565.
4. Autoimmunity and Pregnancy: Stagnaro-Green A, et al. Increased risk of miscarriage in women with 'euthyroid' Hashimoto's thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(11):3940-3942.
5. Periconceptional Management: Negro R, et al. Increased pregnancy rates after treatment with levothyroxine in euthyroid women with thyroid autoimmunity. Hum Reprod. 2005;20(2):403-408.
6. Fetal Brain Development: Haddow JE, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341(8):549-555.
7. TSH Goal Refinement: Korevaar TIM, et al. Association of thyroid function test abnormalities and the risk of adverse pregnancy and childhood outcomes: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2017;318(17):1701-1715.