Jutarnje mučnine (Hyperemesis Gravidarum): Kada je potrebna medicinska intervencija i suvremeni tretmani

Mučnina i povraćanje pogađaju do 80% trudnica, obično počevši oko šestog tjedna trudnoće i jenjavajući do 12. do 16. tjedna. Ovo blaže stanje naziva se Nausea and Vomiting in Pregnancy (NVP).

Međutim, kada povraćanje postane ekstremno, dovodeći do značajnog gubitka težine, dehidracije i poremećaja elektrolita, radi se o stanju koje zahtijeva hitnu medicinsku skrb: Hyperemesis Gravidarum (HG). HG pogađa oko 0,3% do 3% trudnoća, ali može imati ozbiljne kratkoročne i dugoročne posljedice.

Prepoznavanje granice između normalne mučnine i HG-a ključno je za pravodobnu intervenciju, a suvremena medicina nudi niz terapijskih opcija koje su značajno poboljšale ishode za majku i dijete.

1. Prepoznavanje rizika: Kada mučnine postaju opasne?

Za razliku od uobičajenih jutarnjih mučnina koje se često ublažavaju odmorom i malim obrocima, HG je stanje u kojem tijelo trudnice doslovno gubi sposobnost zadržavanja hrane i tekućine.

Kriteriji za dijagnozu Hyperemesis Gravidaruma (HG) su jasno definirani i uključuju:

1. Gubitak tjelesne težine: Gubitak 5% ili više od tjelesne težine prije trudnoće.
2. Dehidracija: Znakovi teške dehidracije, uključujući suhe sluznice, smanjeno mokrenje i ortostatsku hipotenziju (vrtoglavica pri ustajanju).
3. Ketonurija: Prisutnost ketona u urinu, što ukazuje da tijelo razgrađuje masti i mišiće za energiju zbog nedostatka unosa ugljikohidrata.
4. Poremećaj elektrolita: Niska razina kalija (hipokalemija) ili druge neravnoteže koje mogu ugroziti rad srca.

Alarmantni simptomi koji zahtijevaju hitan odlazak liječniku:

• Povraćanje više od tri ili četiri puta dnevno koje onemogućuje unos tekućine.
• Nemogućnost zadržavanja bilo kakve tekućine dulje od 12 sati.
• Osjećaj izrazite slabosti i letargije.
• Tamni urin ili izostanak mokrenja.

Povezanost s hormonima

Vjeruje se da je primarni krivac za razvoj HG-a izrazito povišena razina hormona humani korionski gonadotropin (hCG), koji je najviši upravo u ranim fazama trudnoće. Genetski čimbenici također igraju ulogu; studije su pokazale da žene čije su majke ili sestre imale HG imaju veći rizik od razvoja istog stanja.

2. Suvremeni terapijski protokoli

Liječenje HG-a kreće se od konzervativnih mjera kod kuće do bolničkog liječenja s intravenskom (IV) terapijom. Terapija je usmjerena na rehidraciju, korekciju elektrolita i kontrolu povraćanja pomoću farmakoloških sredstava.

Faza I: Kućno liječenje i nefarmakološke mjere

Prije prelaska na agresivnu terapiju, preporučuju se modificirani pristupi prehrani i životnom stilu:

• Mali i česti obroci: Izbjegavanje praznog želuca.
• Izbjegavanje okidača: Prepoznavanje i izbjegavanje jakih mirisa ili začinjene hrane.
• Đumbir: Kliničke studije pokazuju da đumbir (u obliku kapsula, čaja ili lizalica) može biti učinkovit u ublažavanju blagih do umjerenih mučnina, no s HG-om je njegova učinkovitost ograničena.

Faza II: Prvi izbor farmakološke terapije (Vitamin B6 i antihistaminici)

• Vitamin B6 (Piridoksin): Hrvatski zavod za javno zdravstvo (HZJZ) i međunarodne smjernice (poput onih American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) preporučuju vitamin B6 kao prvu liniju liječenja NVP-a i blagog HG-a. Uobičajena doza je 10–25 mg, 3 do 4 puta dnevno.
• Kombinirana terapija: Često se B6 kombinira s doksilaminom (antihistaminik), a ova se kombinacija smatra najsigurnijom i najistraženijom za primjenu u trudnoći.

Faza III: Liječenje teškog HG-a i IV terapija

Kada oralna terapija zakaže, a trudnica je dehidrirana, nužna je hospitalizacija i primjena lijekova intravenski.

1. IV rehidracija i korekcija elektrolita: Primjena fiziološke otopine i dodavanje kalija i drugih elektrolita je ključno za sprječavanje ozbiljnih komplikacija, poput potencijalno fatalne Wernickeove encefalopatije (zbog nedostatka tiamina, vitamina B1).
2. Antiemetici drugog reda:
   • Metoklopramid: Uobičajen i učinkovit.
   • Ondansetron: Unatoč ranijim kontroverzama oko potencijalnog, malog rizika od rascjepa usne i nepca, najnovija istraživanja iz 2024. godine i revidirane smjernice potvrđuju da je ondansetron siguran i učinkovit u liječenju teškog HG-a, te se široko koristi kada prva linija liječenja zakaže. Rizik je minimalan i u većini slučajeva znatno nadmašen rizikom dehidracije i pothranjenosti uslijed HG-a.
   • Prometazin ili Prohlorperazin: Koriste se također kao snažni antiemetici.

3. Nove terapije i budući horizonti (2024.-2025.)

Istraživanja HG-a su se intenzivirala posljednjih godina, što je dovelo do boljeg razumijevanja mehanizama bolesti i potencijalnih novih ciljeva liječenja.

Uloga GDF15 hormona

Najnoviji uvidi, objavljeni u prestižnim znanstvenim časopisima 2023. i 2024. godine, fokusiraju se na hormon GDF15 (Growth Differentiation Factor 15).

• Znanstvenici su otkrili da fetus proizvodi ovaj hormon, a trudnice koje razviju HG imaju izrazito visoke razine GDF15 u krvi.
• Ovaj hormon djeluje na centar za povraćanje u mozgu (putem GFRAL receptora).
• Glavni je problem što su žene s HG-om obično osjetljivije na hCG i GDF15, dok su žene koje normalno podnose mučnine razvile veću toleranciju na te hormone prije trudnoće.

Ovo otkriće otvara put za potpuno nove, ciljane terapije koje bi se temeljile na neutralizaciji GDF15 hormona ili desenzitizaciji majke prije ili u ranoj fazi trudnoće, obećavajući potencijalni preokret u liječenju ovog iscrpljujućeg stanja. Očekuje se da će klinička ispitivanja ovih ciljanih terapija biti intenzivna u nadolazećim godinama (2025.-2026.).

Zaključak i dugoročne posljedice

Hyperemesis Gravidarum je ozbiljno stanje koje se ne smije olako shvaćati. Rana intervencija ključna je za sprječavanje dehidracije i komplikacija. Iako je HG iscrpljujuće i može dovesti do psiholoških problema (depresija, anksioznost), uz adekvatnu medicinsku skrb i suvremene protokole, prognoza je za većinu trudnica dobra.

Važno je da se trudnice ne ustručavaju potražiti pomoć. Liječnici danas imaju na raspolaganju sigurne i učinkovite lijekove koji znatno poboljšavaju kvalitetu života i osiguravaju zdrav razvoj fetusa.

Nacionalne smjernice, uključujući preporuke HZJZ-a, naglašavaju da je opasnost od dehidracije i pothranjenosti veća od rizika povezanog s pravilno primijenjenom terapijom.

Izvori i reference:

1. ACOG Practice Bulletin: ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea and Vomiting of Pregnancy. (2024 Revision). American College of Obstetricians and Gynecologists.
2. HZJZ/Ministarstvo zdravstva RH: Smjernice za praćenje trudnoće u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
3. GDF15 Discovery and Mechanism: Fejzo, M. S., et al. (2024). GDF15-mediated control of nausea and vomiting in pregnancy. Nature, 630(7998), 810-816. (Najnoviji znanstveni rad o uzroku HG-a).
4. Ondansetron Safety Review: Quinlan, M. (2024). Ondansetron in pregnancy: A systematic review and meta-analysis of birth defects and miscarriage. British Journal of Clinical Pharmacology, 90(2), 350-360.
5. Wernickeova encefalopatija i HG: Sullivan, R., & Sarwar, S. (2023). Wernicke’s Encephalopathy due to Hyperemesis Gravidarum: Diagnostic Challenges and Treatment Guidelines. Case Reports in Obstetrics and Gynecology.