TIRADS 1, 2, 3, 4 i 5: što znači ocjena na nalazu štitnjače

Ako na nalazu ultrazvuka štitnjače piše TIRADS 3, TIRADS 4 ili TIRADS 5, prva reakcija je obično strah. Važno je odmah reći ovo: TIRADS nije dijagnoza raka. To je ocjena koliko čvor izgleda sumnjivo na ultrazvučnoj slici i služi samo kao pomoć u odluci treba li ga bocnuti iglom.

Drugim riječima: TIRADS 4 znači da je u 83 do 94 posto slučajeva čvor dobroćudan. Ocjena 4 od 5 zvuči kao ocjena iz škole, ali ovdje ne znači „skoro najgore" — znači „nije bezazleno, pogledajmo pobliže".

Što je uopće TIRADS

Čvorovi štitnjače su izuzetno česti. Osjetljivim ultrazvukom nađu se u više od polovice odraslih ljudi, a velika većina nikada neće izazvati nikakav problem. Kad bi se svaki čvor punktirao, na iglu bi otišle tisuće ljudi bez potrebe.

Zato su radiolozi razvili TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) — sustav bodovanja po uzoru na onaj koji se već koristi za dojku. Cilj je da u nalazu ne piše maglovito „čvor sumnjivih obilježja", nego standardizirana ocjena koju svaki liječnik čita jednako.

Pozor: postoje dva sustava s gotovo istim imenom

Ovo je najčešći izvor zabune. Broj 4 ne znači isto u oba sustava.

EU-TIRADS donijelo je Europsko društvo za štitnjaču 2017. i u Hrvatskoj se koristi najčešće. Radiolog gleda obilježja čvora i dodjeljuje ocjenu od 1 do 5.

ACR TI-RADS američko je izdanje iz iste godine i radi na bodove. Ako na vašem nalazu piše TR3 ili TR4 (a ne „TIRADS 3"), riječ je o ovom sustavu:

Ako niste sigurni koji je sustav korišten, pitajte — to je jedno pitanje koje mijenja tumačenje cijelog nalaza.

Što radiolog zapravo traži

Ocjenu diže pet obilježja. Vrijedi ih znati jer ćete ih vidjeti u opisu nalaza:

• oblik viši nego širi (čvor „stoji" umjesto da leži)
• nepravilni ili nazubljeni rubovi
• mikrokalcifikati — sitne bijele točkice
• izrazita hipoehogenost — čvor je znatno tamniji od okolnog tkiva
• širenje izvan štitnjače

Čvor bez ijednog od tih obilježja, pogotovo ako je spužvast ili je čista cista ispunjena tekućinom, gotovo je uvijek dobroćudan.

Svaka ocjena, redom

TIRADS 2 — benigno

Čista cista ili potpuno spužvast čvor. Rizik je praktički nula. Punkcija se radi samo ako cista pritišće i smeta, i to zato da se isprazni, a ne zato da se traži rak.

TIRADS 3 — nizak rizik

Rizik je 2 do 4 posto — otprilike jednak riziku da ćete u životu doživjeti prometnu nesreću s ozljedom. Punkcija se predlaže tek ako je čvor veći od 20 mm. Manji se prati kontrolnim ultrazvukom.

TIRADS 4 — umjeren rizik

Ocjena koja izaziva najviše tjeskobe, a najmanje je dramatična nego što zvuči. Rizik je 6 do 17 posto, što znači da od šest do sedam takvih čvorova samo jedan bude zloćudan. Punkcija se predlaže ako je čvor veći od 15 mm.

TIRADS 5 — visok rizik

Ovdje raspon rizika jest širok — 26 do 87 posto — jer ovisi o tome koliko je sumnjivih obilježja prisutno. Punkcija se predlaže već kod 10 mm, a ponekad i kod manjih čvorova ako postoje povećani limfni čvorovi na vratu. Ovo je jedina kategorija u kojoj je žurba opravdana.

Veličina odlučuje koliko i ocjena

Ovo mnogi previde: TIRADS 5 od 6 mm često se samo prati, a TIRADS 3 od 30 mm ide na punkciju. Nije riječ o nedosljednosti. Vrlo mali papilarni karcinomi štitnjače u velikoj većini slučajeva rastu izuzetno sporo i mnogi nikada ne postanu klinički važni, pa agresivno traženje donosi više štete nego koristi.

Zato nalaz uvijek čitajte kao kombinaciju ocjene i milimetara, nikad samo kao broj.

Nakon punkcije dolazi Bethesda

Ako punkcija bude učinjena, sljedeći nalaz neće imati TIRADS, nego Bethesda kategoriju — to je ocjena stanica, ne slike:

Bethesda II je najčešći ishod i znači da je punkcija pokazala dobroćudne stanice. Bethesda III i IV su „siva zona" — tu se najčešće traži drugo mišljenje ili dodatna obrada.

Što TIRADS ne govori

TIRADS opisuje kako čvor izgleda, a ne kako štitnjača radi. To su dvije potpuno odvojene stvari.

Čvor može biti TIRADS 2, a štitnjača istovremeno u hipotireozi. Za funkciju se gleda TSH, a ne ultrazvuk. Isto vrijedi obrnuto: uredan TSH ne znači da na ultrazvuku nema čvora.

Dvije stvari koje vrijedi znati prije vađenja krvi:

• Dodaci prehrani mogu iskriviti nalaz hormona. Biotin iz preparata za kosu i nokte zna dati lažno visok FT4 i lažno nizak TSH — na ultrazvuk ne utječe, ali na krvnu sliku itekako.
• Autoimune bolesti su zasebna priča. Gravesovu bolest ili tireoiditis TIRADS ne prepoznaje niti je za to namijenjen.

U trudnoći se pravila dodatno mijenjaju — ultrazvuk i punkcija su sigurni, ali odluke o liječenju donose se drugačije.

Tri pitanja koja vrijedi postaviti

1. Koji je sustav korišten — EU-TIRADS ili ACR TI-RADS?
2. Koliko je čvor velik u milimetrima? Bez toga ocjena ne znači mnogo.
3. Kada je sljedeća kontrola? Većina čvorova niskog rizika prati se za 12 do 24 mjeseca.

Nalaz zatražite u pisanom obliku i sačuvajte ga. Kod sljedećeg ultrazvuka najvažnija informacija bit će je li se čvor promijenio, a to se može utvrditi samo usporedbom sa starim nalazom. Ako čvor nemate, redovita ultrazvučna kontrola štitnjače nije potrebna bez razloga.

Kada se javiti bez čekanja

Bez obzira na ocjenu, liječniku se javite ako primijetite:

• čvor koji brzo raste kroz nekoliko tjedana
• promuklost koja ne prolazi dulje od tri tjedna
• otežano gutanje ili disanje
• tvrdi, nepomični čvor ili povećane limfne čvorove na vratu

Ta su obilježja rijetka, ali imaju prednost pred svakim brojem na nalazu.

Veliku većinu ljudi koji su ovo pročitali zabrinuo je broj koji su vidjeli na papiru. Vrijedi zapamtiti da čak i TIRADS 4 — ocjena koja najviše plaši — u više od osam od deset slučajeva završi kao dobroćudan nalaz. Ocjena nije presuda, nego uputa što učiniti sljedeće. Cijeli put od prvog ultrazvuka do igle, sa svim pragovima i iznimkama, opisali smo u zasebnom tekstu o tome kada je punkcija uopće potrebna, a kada čvor treba samo mirno pratiti.

Literatura

1. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European Thyroid Journal. 2017;6(5):225–237.
2. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology. 2017;14(5):587–595.
3. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2023;33(9):1039–1044.
4. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1–133.
5. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA. 2018;319(9):914–924.