Lijekovi i suplementi koji remete apsorpciju levotiroksina: pregled dokaza, sažetak za praksu i tablica za brzu primjenu

Uvod

Levotiroksin (L-T4) je terapija izbora za hipotireozu. Iako je shema doziranja jednostavna, stabilna eutireoza često izostaje zbog interakcija koje smanjuju gastrointestinalnu bioraspoloživost. Ovaj članak sažima mehanizme, snagu dokaza i praktične korake za sprječavanje, prepoznavanje i zbrinjavanje interakcija koje remete apsorpciju L-T4.

Farmakokinetika i gdje nastaju interakcije

L-T4 se primarno apsorbira u proksimalnom tankom crijevu. Apsorpcija ovisi o:

• Otapanju u želucu (pH-ovisno za klasične tablete),
• Prisustvu kelatora/adsorbenasa u lumenu,
• Motilitetu i integritetu crijevne sluznice.

Hrana i pojedine tvari vežu ili adsorbiraju L-T4, a povišenje želučanog pH (IPP/H₂-blokatori) može narušiti otapanje tableta.

Glavne skupine interferenata

1) Kelacija/adsorpcija (minerali, antacidi, vezivači)

• Kalcij (karbonat, citrat) i mliječni proizvodi: kelacija/adsorpcija → ↓ apsorpcije, ↑ TSH. Preporuka: razmak ≥4 h od L-T4.
• Željezo (ferosulfat): kelacija → ↓ apsorpcije, ↑ TSH. Preporuka: ≥4 h razmaka; razmotriti večernje uzimanje željeza.
• Antacidi s Al/Mg: nespecifična adsorpcija → ↑ TSH. Preporuka: ≥4 h razmaka.
• Sucralfat: jaka adsorpcija → značajan pad apsorpcije. Preporuka: ≥4 h razmaka.
• Vezivači žučnih kiselina (kolestiramin, kolesevelam) i vezivači fosfata (sevelamer, lantanski karbonat): vezanje L-T4 u lumenu → česta potreba za korekcijom doze. Preporuka: ≥4 h razmaka i tješnje praćenje TSH.

2) Lijekovi koji povisuju želučani pH

• IPP (npr. omeprazol) i H₂-blokatori (npr. ranitidin): povišeni pH otežava otapanje tablete → često treba veću dozu ili strožu rutinu doziranja. Preporuka: standardizirati uzimanje L-T4; razmotriti odvajanje vremena uzimanja IPP. U RH (gdje su dostupne samo tablete) nužno je češće laboratorijsko praćenje nakon uvođenja IPP/H₂.

3) Hrana, napitci i dodaci

• Kava uzeta zajedno s tabletama: smanjenje apsorpcije (~20–55%) i odgoda C_max. Preporuka: pričekati 30–60 min nakon doze s kavom/čajem.
• Čaj: sličan, ali heterogen učinak; primijeniti isto pravilo kao za kavu.
• Soja (posebno dojenačke formule): veća potreba za dozom, spor normalizacijski odgovor. Preporuka: stabilan razmak doziranja; u dojenčadi pojačan nadzor.
• Vlakna (psyllium; dijete s visokim udjelom vlakana): ↓ bioraspoloživosti. Preporuka: dosljedan obrazac doziranja i razmak od dodataka vlakana.
• Enteralna prehrana (kontinuirana sonda/PEG): adsorpcija na sondu i razrjeđenje → subterapijske razine. Preporuka: pauza 1 h prije i 1 h nakon doze; ispiranje sonde; kontrola TSH nakon promjena režima.

Uloga formulacije i napomena za Hrvatsku

U literaturi se navodi da meke kapsule i posebno oralne otopine L-T4 pokazuju manju osjetljivost na pH, kavu i neke kelatore, pa kod „rezistentnog” TSH-a prelazak s tableta može poboljšati kontrolu.

Važno: dostupnost u Hrvatskoj Trenutno su u prometu isključivo tabletirane formulacije levotiroksina (npr. Euthyrox, Letrox). Meke kapsule i oralne otopine nisu dostupne. Posljedično, u RH se optimizacija u praksi primarno oslanja na razmake, standardizirano vrijeme doziranja i praćenje TSH/FT4.

Test apsorpcije: kada i kako

Indikacije: povišen TSH unatoč potvrđenoj adherenciji, pravilnim razmacima i isključenim GI-uzrocima. Osnovna ideja: jednokratno se daje ≥300 µg (često 1000 µg) L-T4 uz serijsko mjerenje FT4 kroz 4–6 h. Normalan porast FT4 sugerira urednu apsorpciju i skreće sumnju na interakcije/adherenciju; izostanak porasta upućuje na malapsorpciju.

Praktične preporuke za kliničare

1. Doziranje tablete: s vodom, natašte, 30–60 min prije doručka ili navečer ≥3–4 h nakon obroka; dosljedno svaki dan.

• Dojenčad/djeca na sojinim formulama → pojačan nadzor i moguće više doze.
• Bolesnici na hemodijalizi s vezivačima fosfata → tješnje kontrole.
• Žene na raloksifenu → razmak (npr. L-T4 ujutro, raloksifen navečer) i kontrola nakon 6–8 tjedana.

Tablica za brzu primjenu

Napomena za RH: sve preporuke podrazumijevaju tabletirani L-T4.

Algoritam postupanja

1. Potvrdi adherenciju i tehniku

• Tableta natašte, samo voda; doručak nakon 30–60 min ili navečer ≥3–4 h nakon obroka.

• Re-evaluiraj GI uzroke (celijakija, H. pylori, IBD), interakcije i adherenciju.
• Razmotri test apsorpcije L-T4.

• Individualiziraj vrijeme uzimanja lijekova koji povisuju pH; optimiziraj enteralnu rutinu.
• (Izvan RH) razmotri alternativne formulacije; u RH ostaje optimizacija tablete i razmaka.

Savjeti za pacijente

• Uzmite tabletu levotiroksina svako jutro natašte s čašom vode.
• Pričekajte 30–60 min prije kave/čaja/doručka.
• Ne uzimajte s kalcijem, željezom, antacidima ili sucralfatom – napravite razmak ≥4 sata.
• Ako ste na lijekovima za želučanu kiselinu (IPP/H₂), recite to svom liječniku – možda će trebati češće kontrole hormona.
• Kod uvođenja novih lijekova ili suplemenata – provjerite TSH nakon 6–8 tjedana.

Reference

1. American Thyroid Association (ATA) – Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism.
2. European Thyroid Association (ETA) – Smjernice za uporabu pripravaka levotiroksina.
3. Virili C, Centanni M. Gastrointestinal Malabsorption of Thyroxine. Review.
4. Benvenga S, et al. Utjecaj kave na apsorpciju tableta levotiroksina.
5. Campbell NR, et al. Interakcija željeza i levotiroksina.
6. Singh N, et al. Kalcijev karbonat smanjuje apsorpciju L-T4.
7. Sherman SI, et al. Sucralfat i apsorpcija levotiroksina.
8. Northcutt RC, et al. Kolestiramin i tiroksin – rana PK zapažanja.
9. Studije o sevelameru/lantanskom karbonatu i poremećaju kontrole TSH.
10. Smjernice i pregledi o dojenju/dojenačkim sojinim formulama i potrebama za dozom L-T4.
11. Klinički pregledi o utjecaju IPP/H₂-blokatora na potrebe za dozom L-T4.
12. Smjernice bolničke prehrane za enteralnu primjenu i pauziranje hranjenja oko doze.