SIBO — sindrom prekomjernog bakterijskog rasta u tankom crijevu: simptomi, dijagnoza i liječenje

Kroničan osjećaj napuhanosti koji se ne smiruje bez obzira na prehranu, plinovi koji se pojavljuju već sat-dva nakon obroka, nelagoda u trbuhu koja dolazi i odlazi bez jasnog uzroka — to su tegobe zbog kojih mnogi godinama odlaze od jednog do drugog specijalista, često s dijagnozom sindroma iritabilnog crijeva (IBS). No kod dijela tih pacijenata problem nije u debelom crijevu, nego znatno ranije u probavnom sustavu — u tankom crijevu. Stanje koje to uzrokuje zove se SIBO.

SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, sindrom prekomjernog bakterijskog rasta u tankom crijevu) definira se kao prekomjerno namnažanje bakterija u tankom crijevu — dijelu probavnog sustava koji je u zdravom stanju relativno sterilan. Prema smjernicama Američkog gastroenterološkog udruženja (AGA) i Američkog gastroenterološkog kolegija (ACG), radi se o kliničkom poremećaju u kojemu simptomi, klinički nalazi i/ili laboratorijske abnormalnosti nastaju zbog promjena u broju ili sastavu bakterijskog programa u tankom crijevu. Definicija namjerno ostaje fleksibilna jer je SIBO heterogena dijagnoza koja može imati različite uzroke i različit fenotip kod svakog pacijenta.

Kako nastaje SIBO: fiziologija i čimbenici rizika

U zdravoj probavi proksimalni dio tankog crijeva sadrži manje od 100.000 bakterija po mililitru crijevnog sadržaja (< 10⁵ CFU/mL), pri čemu prevladavaju gram-pozitivne aerobne bakterije. Taj omjer nije slučajan — nekoliko fizioloških mehanizama aktivno ga održava: normalna peristaltika tjera sadržaj naprijed i ne dopušta bakterijama da se zadrže i namnože, kisela sredina u želucu (pH < 3) uništava većinu gutanih bakterija, sluznica luči sekretorni IgA koji veže i neutralizira bakterije, a ileocekalni zalistak na granici tankog i debelog crijeva sprječava retrogradno "vraćanje" crijevne flore.

Kada bilo koji od tih mehanizama zakaže, bakterije iz debelog crijeva koloniziraju tanko crijevo i počinju fermentirati hranjive tvari koje bi inače bile apsorbirane za prehranu domaćina. Rezultat su plinovi, lokalna upala sluznice i, u težim slučajevima, strukturno oštećenje crijevnih resica s posljedičnom malapsorpcijom.

Čimbenici koji narušavaju te zaštitne mehanizme i time povećavaju rizik od SIBO-a prikazani su u tablici u nastavku.

Važno je napomenuti da je SIBO kod dijela pacijenata idiopatski (bez poznatog uzroka) — ne pronalazi se jasan strukturalni ili funkcionalni uzrok, ali to ne znači da liječenje nije moguće.

Simptomi: što osjećaju bolesnici s SIBO-om

Simptomatologija SIBO-a obuhvaća spektar koji značajno varira ovisno o tome koje bakterijske vrste prevladavaju (pretežno proizvođači vodika ili metana), koliko je zahvaćen dio tankog crijeva i koliko dugo stanje traje bez liječenja.

Gastrointestinalni simptomi

Nadutost je najčešći simptom SIBO-a i pojavljuje se kod gotovo svih bolesnika. Karakteristično je da se javlja relativno brzo nakon obroka — osobito onog bogatog fermentabilnim ugljikohidratima — i da je praćena vidljivim povećanjem opsega trbuha. Uz nadutost tipično se javlja prekomjerna flatulencija (plinovi), osjećaj pritiska ili nelagode u abdomenu te promjene u konzistenciji i učestalosti stolice.

Proljev dominira u obliku SIBO-a u kojemu prevladavaju bakterije koje proizvode vodik — bakterije fermentiraju ugljikohidrate, generiraju H₂ i organskim kiselinama oštećuju crijevnu sluznicu, što ubrzava tranzit i smanjuje apsorpciju vode. Suprotno tome, kod metanom-dominantnog oblika — koji se u novijoj literaturi sve češće naziva IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth) — prevladavaju arheje koje proizvode metan, a metan usporava crijevnu peristaltiku, što rezultira zatvorom, napetim i tvrđim trbuhom, te osjećajem nepotpunog pražnjenja. Razlikovanje ova dva fenotipa klinički je relevantno jer zahtijevaju različite antibiotske protokole.

Simptomi malapsorpcije u uznapredovalim slučajevima

Kada SIBO dulje traje bez odgovarajućeg liječenja, dolazi do strukturalnog oštećenja resica tankog crijeva i narušene apsorpcije hranjivih tvari. Bolesnici tada mogu imati masnu, bljuštavu i teško ispirljivu stolicu (steatoreja) zbog poremećene apsorpcije masti, neobjašnjeni gubitak tjelesne mase unatoč urednoj prehrani te opću malaksalost i umor koji se ne popravlja odmorom.

Osobito je važno prepoznati SIBO kao mogući uzrok manjka vitamina B12, željeza i vitamina topljivih u masti (A, D, E, K). Bakterije u tankom crijevu natječu se s domaćinom za apsorpciju B12 i istovremeno mogu sintetizirati vlastite folate, što rezultira paradoksalno urednom ili čak povišenom razinom folata uz nisku razinu B12 u serumu. Ova kombinacija — anemija uz nizak B12 i uredan ili povišen folat — klinički upućuje na SIBO i vrijedi je prepoznati jer je klinički značajna.

U tablici su prikazane razlike između vodikovog i metanskog fenotipa SIBO-a:

Dijagnoza: kako se SIBO potvrđuje

Dijagnostika SIBO-a nije trivijalna i ne postoji jedan savršen test koji bi davao jednoznačne odgovore u svim situacijama. Upravo ta dijagnostička nesigurnost jedan je od razloga zašto se SIBO često kasni s prepoznavanjem ili se pogrešno liječi.

Test daha (breath test) — metoda prvog izbora

Neinvazivni test daha na vodik i metan (H₂/CH₄ breath test) ostaje najpreporučenija dijagnostička metoda prema smjernicama AGA, ACG i europskih gastroenteroloških društava. Pacijent popije standardiziranu otopinu glukoze ili laktuloze, a potom se svake 20–30 minuta mjeri količina vodika i metana u izdahnutom zraku. Osnova metode je fermentacija supstrata od strane bakterija u tankom crijevu uz nastanak plinova koji se apsorbiraju u krvotok i eliminiraju putem pluća.

Dva su najčešće korištena supstrata:

• Glukoza se brzo i gotovo potpuno apsorbira u proksimalnom tankom crijevu, zbog čega ne stigne do debelog crijeva. Pozitivan nalaz (nagli porast H₂ > 20 ppm u prvih 90 minuta) specifičniji je za prerastanje u proksimalnom dijelu tankog crijeva, ali može propustiti distalni SIBO.
• Laktuloza se uopće ne apsorbira i prolazi čitavo tanko crijevo do debelog crijeva, čineći test osjetljivijim za distalni SIBO. No upravo zbog toga ima i više lažno pozitivnih rezultata — brzi crijevni tranzit može simulirati SIBO jer laktuloza dospije do debelog crijeva prebrzo i tamo inducira fermentaciju.

Prema ACG smjernicama iz 2020. godine, priprema za test daha je ključna za valjanost rezultata: pacijenti trebaju biti bez antibiotika najmanje 4 tjedna, bez prokinetika i laksativa tjedan dana te bez fermentabilnih ugljikohidrata dan prije testa. Unos pušenja i fizička aktivnost neposredno prije testa mogu lažno promijeniti nalaze. O pripremi za test daha i razlikama između glukoze i laktuloze detaljno je pisano u prethodnom članku na ovom portalu.

Kultura aspirata tankog crijeva

Endoskopsko uzorkovanje sadržaja iz tankog crijeva i mikrobiološka kultura nekada su se smatrali referentnom metodom ("zlatnim standardom") za dijagnozu SIBO-a. U praksi se danas rijetko koriste zbog invazivnosti pretrage, rizika kontaminacije uzorka bakterijama iz usne šupljine pri ulasku endoskopa, visokih troškova i činjenice da mnoge bakterije u crijevu nisu kultivabilne standardnim mikrobiološkim metodama.

Empirijsko liječenje bez prethodnog testiranja

U određenim kliničkim situacijama — primjerice kod bolesnika s jasnim rizičnim faktorima, tipičnom anamnezom i isključenim alternativnim uzrocima — gastroenterolog može odlučiti pristupiti empirijskoj antibiotskoj terapiji bez prethodnog breath testa. Ovaj pristup podržavaju i smjernice Mayo Clinice i ACG-a, posebno kada je dijagnoza klinički visoko vjerojatna ili kada testiranje nije lako dostupno.

Liječenje SIBO-a: trostupanjski pristup

Liječenje SIBO-a idealno bi trebalo početi identificiranjem i otklanjanjem temeljnog uzroka — prilagodbom IPP terapije ako je moguće, regulacijom hipotireoze, kirurškom korekcijom anatomskog defekta ili uvođenjem prokinetika kod potvrđenog motilitetnog poremećaja. Bez tog koraka bakterijsko prerastanje će se s velikom vjerojatnošću u kratkom roku ponovo pojaviti. Uz liječenje uzroka, terapija se oslanja na tri komplementarna pristupa: antibiotike, prehrambene prilagodbe i probiotike.

1. Antibiotska terapija

Antibiotici su primarni terapijski modalitet SIBO-a i jedina intervencija za koju postoji čvrsta klinička evidencija. Cilj je privremeno smanjiti bakterijsku populaciju u tankom crijevu, smanjiti upalu sluznice i time omogućiti oporavak apsorpcijskih kapaciteta.

Rifaksimin je neapsorbirajući antibiotik koji djeluje lokalno u lumenu crijeva bez značajne sistemske apsorpcije, što mu daje povoljniji profil nuspojava u usporedbi sa sistemskim antibioticima. Prema ACG smjernicama iz 2020. godine, preporuča se kao antibiotik prvog izbora za vodik-dominantni SIBO, a učinkovitost terapijskog protokola od 14 dana procjenjuje se na 61–78% prema podacima iz kliničkih studija. Za metanom-dominantni oblik (IMO) rifaksimin se kombinira s neomicinom ili metronidazolom jer arheje koje proizvode metan imaju drugačiji spektar osjetljivosti.

Važna napomena za kliničku praksu: rifaksimin u Republici Hrvatskoj ima odobrenu indikaciju za liječenje crijevnih infekcija i bakterijskog prerastanja tankog crijeva, no dostupnost i refundacija mogu varirati ovisno o terapijskom kontekstu — stoga je razgovor s gastroenterologom ili kliničkim farmaceutom ključan korak.

Stopa recidiva SIBO-a nakon antibiotske terapije visoka je — prema dostupnim podacima i do 44% unutar godinu dana od završetka liječenja, posebno ako temeljni uzrok nije otklonjen. AGA smjernice iz 2022. godine eksplicitno preporučuju ponavljanje rifaksiminskog protokola kod bolesnika koji inicijalno dobro odgovore na terapiju, ali potom razviju povratak simptoma — uz dokaze iz kliničkih studija da je ponovljeno liječenje sigurno i učinkovito za do dvije ponovne terapije.

2. Prehrambene prilagodbe: low-FODMAP i srodne strategije

Low-FODMAP dijeta (niska razina fermentabilnih oligosaharida, disaharida, monosaharida i poliola) jedna je od najproučavanijih prehrambenih intervencija u gastroenterologiji, izvorno razvijena za IBS, a potom primjenjena i u kontekstu SIBO-a. Logika je jednostavna: eliminacijom prehrambenih supstrata koji bakterije fermentiraju smanjuje se produkcija plinova i time simptomatsko opterećenje.

Prema novijoj narativnoj analizi objavljenoj u časopisu Nutrients (2026.), low-FODMAP dijeta može nadopuniti antibiotsku terapiju, no ne postoje dovoljno čvrsti dokazi da bi je se preporučalo kao samostalnu terapijsku intervenciju za eradikaciju SIBO-a — njezina primarna vrijednost je simptomatska olakšica, osobito u fazi između terapijskih ciklusa.

Namirnice s visokim i niskim udjelom FODMAP-a relevantnih za pacijente s probavnim intolerancijama prikazane su u tablici:

Dijeta nije trajna mjera niti bi trebala biti izuzetno restriktivna dulje od 6–8 tjedana bez nadzora nutricionista — dugotrajno stroga eliminacija povećava rizik od nutritivnih deficita i narušenog odnosa prema hrani.

3. Probiotici: kontroverzna, ali potencijalno korisna adjuvantna mjera

Uloga probiotika u liječenju SIBO-a i dalje je predmet stručne rasprave i ne postoji jednoznačan konsenzus. Teorijska zabrinutost da bi unos dodatnih živih bakterija mogao pogoršati prerastanje suprotstavlja se rastućim dokazima da određeni sojevi mogu modulirati crijevnu mikrobiotu i smanjiti simptome.

Rezultati dostupnih studija pokazuju da multisojni probiotički preparati — posebno kombinacije koje uključuju Saccharomyces boulardii, različite sojeve laktobacila i bifidobakterija — mogu poboljšati učinak rifaksiminskog protokola kada se primjenjuju kao adjuvantna terapija. Meta-analiza 18 studija pokazala je statistički značajnu korist probiotika u redukciji simptoma SIBO-a, s boljim učinkom multisojnih preparata u usporedbi s monosojnim. O tome što probiotici, prebiotici i vlakna zaista mogu napraviti za zdravlje crijeva, detaljno je pisano u zasebnom tekstu.

U kliničkoj praksi razumno je uvesti probiotike nakon završetka antibiotskog tečaja, a ne za njegova trajanja, te individualno procijeniti toleranciju jer kod dijela bolesnika mogu u inicijalnoj fazi pogoršati napuhanost.

Dugoročno upravljanje i prevencija recidiva

SIBO je stanje sklono recidiviranju, i to nije iznenađujuće — antibiotici privremeno smanjuju bakterijsku populaciju, ali ne otklanjaju razloge zašto je do prerastanja uopće došlo. Dugoročno uspješno upravljanje stoga zahtijeva više od jednog terapijskog ciklusa.

Prokinetici — lijekovi koji ubrzavaju crijevnu peristaltiku i jačaju migrirajući motorički kompleks (MMC), fiziološki mehanizam koji "čisti" tanko crijevo između obroka — sve se češće primjenjuju u prevenciji recidiva SIBO-a kod bolesnika s potvrđenim motilitetnim poremećajem. Prucaloprid, tegaserod ili niskodozni eritromicin (0,5–1 mg/kg noću) primjenjuju se u ovom kontekstu, no uvijek uz individualnu procjenu gastroenterologa.

Važno je pratiti laboratorijske parametre koji mogu signalizirati prisutnost ili povratak SIBO-a: kompletna krvna slika (posebno MCV i eritrocitni indeksi koji mogu upućivati na B12 deficit), razina vitamina B12 u serumu i folata, feritina i saturacije transferina te vitamina D. Ovi nalazi ne dijagnosticiraju SIBO sami po sebi, ali u kombinaciji s kliničkim simptomima pomažu gastroenterologu u donošenju odluke o reinvestigaciji ili ponovnoj terapiji.

Kada posjetiti liječnika

Posjetu gastroenterologu treba razmotriti u sljedećim situacijama: kronična nadutost i prekomjerni plinovi koji traju dulje od četiri tjedna i ne reagiraju na jednostavne prehrambene promjene; proljev, zatvor ili naizmjenično smjenjivanje oba bez jasnog uzroka; simptomi malapsorpcije — posebno masna ili bljuštava stolica, gubitak tjelesne mase ili novonastala anemija; prethodno dijagnosticirani IBS koji ne reagira na standardni terapijski pristup; te svaki bolesnik s poznatim rizičnim faktorima za SIBO (prethodne operacije abdomena, potvrđeni motilitetni poremećaj, dugotrajna IPP terapija) koji razvije tipične simptome. Uz tegobe vezane uz crijevo, kronični proljev koji se javlja u specifičnim kontekstima — primjerice vezano uz fizičku aktivnost — može imati i drugačije uzroke koji zahtijevaju poseban dijagnostički pristup.

Zaključak

SIBO je klinička dijagnoza koja i danas ostaje podcijenjena i premalo prepoznata — dijelom zbog simptomatologije koja nalikuje na IBS i funkcionalne probavne poremećaje, dijelom zbog nedostatka savršene dijagnostičke metode. Ključ je u prepoznavanju visokorizičnih bolesnika, ciljanom breath testiranju uz odgovarajuću pripremu i kombiniranom terapijskom pristupu koji obuhvaća antibiotike, prehrambene prilagodbe i, po potrebi, probiotike. Bez otklanjanja temeljnog uzroka, pak, recidivi su gotovo neizbježni — zbog čega je suradnja bolesnika s gastroenterologom na duži rok preduvjet uspješnog upravljanja ovim stanjem.

Literatura

1. Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology. 2020;159(4):1526–1532. doi:10.1053/j.gastro.2020.06.090

2. Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):165–178. doi:10.14309/ajg.0000000000000501

3. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116(1):17–44. doi:10.14309/ajg.0000000000001036

4. Merck Manual Professional Edition. Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO). Copyright © 2026 Merck & Co., Inc. Dostupno na: merckmanuals.com

5. Wielgosz-Grochowska JP, Domanski N, Drywień ME. Efficacy of an Irritable Bowel Syndrome Diet in the Treatment of Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Narrative Review. Nutrients. 2022;14(16):3382. doi:10.3390/nu14163382

6. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017;112(5):775–784. doi:10.1038/ajg.2017.46

7. Ghoshal UC, Shukla R, Ghoshal U. Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome: A Bridge between Functional Organic Dichotomy. Gut Liver. 2017;11(2):196–208. doi:10.5009/gnl16126

8. Leventogiannis K, Gkolfakis P, Spithakis G, et al. Effect of a Preparation of Four Probiotics on Symptoms of Patients with Irritable Bowel Syndrome: Association with Intestinal Bacterial Overgrowth. Probiotics Antimicrob Proteins. 2019;11(2):627–634. doi:10.1007/s12602-018-9401-3

9. Rao SSC, Quigley EMM, Tack J. Dietary and Medical Management of Small-Intestinal Bacterial Overgrowth: A Narrative Review. Dietetics. 2026;5(1):10. doi:10.3390/dietetics5010010

10. Associação Brasileira de Gastroenterologia. Diagnosis and Treatment of Small Intestinal Bacterial Overgrowth: An Official Position Paper. Arquivos de Gastroenterologia. 2025. doi:10.1590/s0004-2803.24620240078