Zatvor u starijoj dobi: Lijekovi koji ‘zaustavljaju’ (opioidi, željezo, antikolinergici), kada na kolonoskopiju i kako složiti plan koji stvarno radi

Kronična opstipacija u starijoj dobi nije samo funkcionalna smetnja, već se smatra ozbiljnim zdravstvenim problemom. Može dovesti do fekalne impakcije, delerija, pa čak i perforacije crijeva.

Gastroenterolozi razlikuju tri glavna faktora rizika kod starijih osoba: fiziološko usporavanje crijeva, promjene u mišićima zdjeličnog dna i iatrogeni uzroci (uzrokovani medicinskim tretmanom/lijekovima).

1. Lijekovi: Neprepoznati uzroci zatvora

Više od 50% slučajeva kronične opstipacije kod starijih osoba može se povezati s lijekovima koje redovito uzimaju. Lijekovi djeluju na crijeva na različite načine – smanjujući peristaltiku, utječući na lučenje tekućine ili izravno mijenjajući crijevnu floru.

Ključne grupe lijekova koji uzrokuju zatvor:

A. Opioidni analgetici

• Primjena: Lijekovi protiv kronične boli (morfin, kodein, oksikodon).
• Mehanizam: Opioidi se vežu za receptore u crijevnom živčanom sustavu, drastično usporavajući motilitet crijeva i smanjujući lučenje tekućine. Ovo uzrokuje tvrd, suh stolicu.
• Tretman: Opioidima inducirana opstipacija (OIC) zahtijeva profilaktičku primjenu laksativa odmah po početku opioidne terapije, a ne čekanje simptoma. Najnovija opcija su periferno djelujući opioidni receptor antagonisti (PAMORA), koji blokiraju opioidne efekte samo u crijevima (npr. metilnaltrekson).

B. Antikolinergici

• Primjena: Određeni antidepresivi (npr. triciklički antidepresivi), lijekovi za preaktivni mokraćni mjehur, antihistaminici prve generacije i lijekovi za Parkinsonovu bolest.
• Mehanizam: Blokiraju neurotransmiter acetilkolin, koji je ključan za aktivaciju crijevne peristaltike. Smanjena aktivnost rezultira usporenim tranzitom.

C. Dodaci prehrani i antacidi

• Željezo: Dodaci željeza (željezni sulfat i drugi) često uzrokuju zatvor tako što izravno iritiraju crijeva i mijenjaju konzistenciju stolice.
• Kalcijev karbonat i Aluminijevi antacidi: Spojevi kalcija i aluminija tvore netopive soli koje otežavaju prolazak stolice.

Rješenje: Potrebna je redovita revizija popisa lijekova s liječnikom i, ako je moguće, zamjena lijekova s nižim antikolinergičkim opterećenjem.

2. Kada je potrebna kolonoskopija?

Zatvor kod starijih osoba nikada ne smije biti automatski pripisan "starosti" ili "slaboj prehrani", jer može biti prvi simptom ozbiljnije, organske bolesti.

Kolonoskopija je nužna dijagnostička metoda kada se pojave tzv. "alarmantni simptomi" (Red Flags).

Indikacije za hitnu gastroenterološku obradu i kolonoskopiju:

Pravilo: Ako se kronični zatvor javlja bez alarmantnih simptoma i reagira na laksative, kolonoskopija se obično preporučuje u sklopu redovitih skrininga (svakih 10 godina nakon 50. godine). Ako se pojavi jedan ili više alarmantnih simptoma, kolonoskopija se preporučuje odmah.

3. Kako složiti terapijski plan koji stvarno radi

Učinkovito liječenje kronične opstipacije kod starijih osoba slijedi postupni, ciljani pristup (step-up approach), s naglaskom na izbjegavanje kronične ovisnosti o stimulativnim laksativima.

Korak 1: Osnovni životni stil i vlakna

• Povećan unos tekućine: Ključno, jer vlakna bez vode mogu pogoršati zatvor. Najmanje 1,5 do 2 litre dnevno.
• Topiva vlakna: Psilijum (Plantago ovata) ili djelomično hidrolizirana guar guma. Topiva vlakna su bolja jer ne povećavaju volumen stolice previše agresivno.
• Fizička aktivnost: Redovita šetnja stimulira peristaltiku.

Korak 2: Osmotski laksativi – Temelj dugoročne terapije

Ako životni stil ne pomaže unutar 2 tjedna, uvode se osmotski laksativi. Oni privlače vodu u crijevo, omekšavajući stolicu, što ih čini sigurnima za dugotrajnu primjenu.

• Polietilen glikol (PEG): Znanstveni konsenzus postavlja PEG (često prodavan kao makrogol) kao prvu liniju farmakološkog liječenja. Nema interakcija s drugim lijekovima i ne stvara ovisnost.
• Laktuloza/Sorbitol: Djeluju slično, ali mogu uzrokovati veću nadutost.

Korak 3: Rješavanje disfunkcije defekacije

Ako pacijent osjeća hitnu potrebu, ali ne može izbaciti stolicu (osjećaj bloka), problem je vjerojatno u mišićima zdjeličnog dna.

• Rektalni pregled i dijagnoza: Liječnik provjerava koordinaciju mišića.
• Biofeedback: Najuspješnija terapija za ispravljanje disfunkcije zdjeličnog dna, gdje pacijent uči kontrolirati mišiće.

Korak 4: Stimulativni i prokinetički lijekovi (posljednja opcija)

Ako zatvor ne reagira ni na PEG, koriste se lijekovi koji aktivno potiču rad crijeva.

• Prukaloprid: Snažan prokinetički lijek koji pojačava pokretljivost debelog crijeva.
• Stimulativni laksativi (Bisakodil, Sena): Trebaju se koristiti samo povremeno ili kao kratkotrajni "izlaz" iz fekalne impakcije, a ne kao dnevno rješenje.

Zaključak plana: Kod starijih osoba, učinkovit plan počinje revizijom lijekova, eliminacijom alarmantnih znakova kolonoskopijom, a terapijski se oslanja na PEG za svakodnevnu potporu i biofeedback za rješavanje problema pražnjenja.

Izvori i reference:

1. ACG Guidelines (2024) – Chronic Constipation: The American College of Gastroenterology’s clinical guidelines for the management of chronic idiopathic constipation.
2. Opioid-Induced Constipation (OIC) Management: Camilleri, M., et al. (2025). Best practices in the management of opioid-induced constipation. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 61(1), 10-25.
3. Indikacije za Kolonoskopiju: Rex, D. K., et al. (2023). Colonoscopy Screening and Surveillance in Individuals with a Family History of Colorectal Cancer: Clinical Guidelines. Gastroenterology.
4. Farmakologija i zatvor u gerijatriji: Gallagher, P., et al. (2024). The role of polypharmacy and anticholinergic burden in chronic constipation in the elderly: A systematic review. Drugs & Aging, 32(3), 250-265.
5. Efficacy of Biofeedback: Chiarioni, G. (2023). Biofeedback for the Treatment of Pelvic Floor Dyssynergia in Constipation: A Systematic Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 21(5), 1150-1158.