Bethesda klasifikacija štitnjače: što znače kategorije I–VI

Bethesda kategorija opisuje što je citopatolog vidio u stanicama uzetima punkcijom čvora štitnjače. Nije stadij raka niti ocjena od „dobrog” prema „lošem”. Bethesda II znači benigni nalaz, III i IV su neodređeni nalazi koji traže dodatnu procjenu, V je sumnjiv na zloćudnost, a VI citološki odgovara zloćudnom tumoru. Konačni plan ipak ne određuje samo rimski broj: važni su ultrazvučni izgled, veličina čvora, limfni čvorovi, simptomi, dob i prethodni nalazi.

Najvažnije ukratko

• Bethesda i TIRADS nisu isto. TIRADS opisuje ultrazvučnu sliku, a Bethesda stanice dobivene punkcijom.
• Bethesda III i IV ne znače da imate rak. To su neodređene kategorije u kojima se odluka donosi nakon ponovne punkcije, pregleda ultrazvuka, eventualnog molekularnog testa ili kirurške procjene.
• Postotak u tablici nije vaš osobni rizik. Radi se o prosječnim procjenama iz skupina pacijenata, a rezultat se mora povezati s ostatkom nalaza.
• Bethesda VI nije šesti stadij bolesti. Ona govori koliko citološki uzorak odgovara zloćudnom tumoru, ne koliko se bolest proširila.

Bethesda I–VI: tablica značenja i sljedećih koraka

Treće izdanje Bethesda sustava iz 2023. donosi ažurirane procjene rizika za odrasle. U tablici je prvo naveden prosjek, a zatim očekivani raspon.

Procjene dolaze iz trećeg izdanja Bethesda sustava i temelje se ponajprije na praćenju čvorova koji su završili operacijom. Zato mogu precijeniti rizik kod svih čvorova u praksi: čvorovi s više sumnjivih obilježja češće se operiraju i ulaze u izračun. Rizik se razlikuje i među ustanovama, populacijama te prema tome ubraja li se granična tvorba NIFTP među zloćudne tumore.

TIRADS ili Bethesda: dva različita odgovora

Ova dva broja često stoje u istoj dokumentaciji, ali odgovaraju na različita pitanja.

TIRADS 5 zato ne mora završiti kao Bethesda V. Primjerice, čvor može na ultrazvuku izgledati vrlo sumnjivo, a punkcija pokaže benigni Bethesda II nalaz. Tada se ne bira automatski ugodniji rezultat, nego se provjerava slažu li se slika, mjesto uzorkovanja i citologija. Europske smjernice preporučuju razmotriti ponavljanje punkcije kada je ultrazvuk visokorizičan, a citologija benigna. Detaljno značenje ultrazvučnih kategorija objašnjeno je u vodiču TIRADS 1–5.

Bethesda I: uzorak nije dovoljan za odgovor

Bethesda I ne znači da je nalaz pozitivan ni negativan. Najčešće nije dobiveno dovoljno odgovarajućih stanica, uzorak je pretežno krvav ili je riječ o cisti s vrlo malo staničnog materijala.

Uobičajeni sljedeći korak je ponovna punkcija pod kontrolom ultrazvuka. Ako je i ponovljeni uzorak nedijagnostički, odluka o daljnjem praćenju, biopsiji debljom iglom ili operaciji ovisi o TIRADS kategoriji, veličini, rastu i kliničkim obilježjima. Sam rimski broj I nije razlog da unaprijed zaključite kako je čvor zloćudan.

Bethesda II: benigni nalaz

Bethesda II je najmirniji citološki rezultat. Stanice odgovaraju dobroćudnom čvoru, cisti ili upalnoj promjeni, a prema izdanju iz 2023. procijenjeni raspon rizika zloćudnosti iznosi 2–7 posto. U dugotrajno praćenim, neoperiranim čvorovima stvarna učestalost promašenog raka može biti niža od procjene dobivene iz operiranih uzoraka.

Najčešće slijedi ultrazvučno praćenje, ne operacija. Ponovna punkcija razmatra se ako čvor dobije nova sumnjiva obilježja, značajno naraste ili postoji jasna nesuglasnost između benignog citološkog i visokorizičnog ultrazvučnog nalaza. Europske smjernice iz 2023. navode da nakon dva Bethesda II rezultata u pravilu nema potrebe ponovno punktirati isti čvor.

Bethesda III: atipija neodređenog značaja

Bethesda III, često označena kraticom AUS, znači da dio stanica nije sasvim tipičan, ali promjene nisu dovoljne za benignu ni zloćudnu dijagnozu. To je siva zona, a ne potvrda raka. Treće izdanje dodatno razlikuje nuklearnu atipiju od drugih obrazaca jer nemaju svi Bethesda III nalazi isti rizik.

Sljedeći korak može biti ponovna punkcija, praćenje, molekularni test ili dijagnostičko odstranjenje režnja. Na odluku utječu TIRADS, veličina i rast čvora, vrsta atipije, obiteljska anamneza, ranije zračenje vrata i želje osobe. Ako je molekularni test dostupan, ni njegov rezultat ne tumači se samostalno: korisnost ovisi o početnom riziku i točnosti testa u populaciji u kojoj je potvrđen.

Bethesda IV: zašto igla ne može dati konačan odgovor

Bethesda IV označava folikularnu neoplazmu. Problem nije samo u kvaliteti uzorka. Da bi se razlikovao dobroćudni folikularni adenom od folikularnog karcinoma, patolog mora vidjeti prodire li tvorba kroz kapsulu ili u krvne žile. Taj odnos nije moguće procijeniti iz raspršenih stanica dobivenih tankom iglom.

Zato se često razmatra dijagnostička lobektomija — odstranjenje režnja u kojem se čvor nalazi — nakon čega se cijela tvorba pregleda pod mikroskopom. Molekularno testiranje nekad može pomoći u procjeni, ali nije automatska zamjena za patohistološki pregled niti je jednako dostupno u svim hrvatskim ustanovama. Dostupnost, cijenu i način slanja uzorka treba potvrditi u centru koji vodi obradu.

Bethesda V: nalaz je visoko sumnjiv

Bethesda V znači da stanice imaju većinu obilježja zloćudnog tumora, ali citopatolog nema dovoljno elemenata za potpuno siguran Bethesda VI zaključak. Procijenjeni rizik u trećem izdanju iznosi oko 74 posto, uz raspon od 67 do 83 posto.

Uobičajeno slijedi razgovor s kirurgom koji se bavi štitnjačom. To ne znači da svaka osoba treba odstranjenje cijele štitnjače. Opseg zahvata ovisi o veličini i položaju tumora, promjenama u drugom režnju, limfnim čvorovima, mogućem širenju izvan štitnjače, dobi, drugim bolestima i preferencijama osobe.

Bethesda VI: zloćudno, ali nije naziv stadija

Bethesda VI znači da citološki uzorak ima jasna obilježja zloćudnog tumora, najčešće papilarnog karcinoma štitnjače. Procjena zloćudnosti iznosi oko 97 posto. Nalaz treba ozbiljno obraditi, ali broj VI ne govori je li bolest mala i ograničena na štitnjaču ili proširena. Za stadij su potrebni podaci o veličini, limfnim čvorovima, mogućem širenju i konačnoj patologiji.

Većina ljudi upućuje se na kiruršku procjenu. Ipak, europske smjernice dopuštaju aktivno praćenje kao jednu od mogućnosti kod pažljivo odabranih vrlo malih čvorova od 5–10 milimetara bez sumnjivih limfnih čvorova ili širenja izvan štitnjače. To je specijalistička odluka, ne razlog da se Bethesda VI nalaz odgađa ili prati samostalno.

Što još određuje odluku osim Bethesda broja

Citologija je samo jedan dio slagalice. Prije odluke o ponovnoj punkciji, praćenju ili operaciji liječnički tim procjenjuje:

• koji je čvor punktiran i odgovara li mjestu opisanom na ultrazvuku
• TIRADS kategoriju i sva sumnjiva ultrazvučna obilježja
• najveći promjer čvora i promjenu kroz vrijeme
• izgled limfnih čvorova na vratu
• promuklost, otežano gutanje ili pritisak u vratu
• obiteljsku anamnezu raka štitnjače i zračenje vrata u prošlosti
• funkciju štitnjače, opće zdravlje i osobne prioritete.

Bethesda nalaz također ne govori radi li štitnjača uredno. TSH i FT4 procjenjuju funkciju, dok citologija procjenjuje stanice određenog čvora. Osoba može imati benigni čvor i istodobno hipotireozu, ili uredne hormone i čvor koji zahtijeva daljnju obradu.

Checklista za sljedeći pregled

Ponesite citološki nalaz, zadnji ultrazvuk i starije snimke ako ih imate. Zatim zapišite odgovore na ova pitanja:

• Koja je točna Bethesda kategorija i postoji li dodatni opis podvrste?
• Koji je čvor punktiran i kolika je njegova TIRADS kategorija?
• Slažu li se ultrazvuk i citologija ili postoji nesuglasnost?
• Treba li ponoviti punkciju i zbog čega?
• Bi li molekularni test promijenio odluku i je li stvarno dostupan?
• Ako se predlaže operacija, je li riječ o lobektomiji ili cijeloj štitnjači i zašto?
• Koliko brzo treba donijeti odluku i koji simptom zahtijeva raniji kontakt?

Kako izgleda sam postupak, koliko traje i kada se uopće preporučuje, objašnjeno je u vodiču o punkciji čvorova štitnjače.

Kada se javiti liječniku prije dogovorene kontrole

Bethesda rezultat najčešće se rješava planiranim specijalističkim putem, a ne odlaskom u hitnu službu samo zbog rimskog broja. Ranije se javite liječniku ako čvor brzo raste, pojavi se nova trajna promuklost, povećani tvrdi limfni čvorovi ili sve izraženije smetnje gutanja.

Ako se pojavi naglo ili ozbiljno otežano disanje, potrebna je hitna procjena neovisno o Bethesda kategoriji.

Najčešća pitanja

Znači li Bethesda III da će se s vremenom razviti rak?

Ne. Bethesda III znači da sadašnji uzorak nije moguće pouzdano svrstati kao benigni ili zloćudni. Procijenjeni rizik je skupni podatak, a ponovna punkcija ili dodatna obrada često daju jasniji odgovor.

Je li Bethesda IV isto što i četvrti stadij raka?

Nije. Bethesda IV je citološka kategorija folikularne neoplazme. Stadij raka određuje se drugim sustavom i tek nakon potvrđene dijagnoze te procjene proširenosti.

Može li se Bethesda kategorija promijeniti nakon ponovne punkcije?

Može. Drugi uzorak može sadržavati reprezentativnije stanice i završiti u benignoj, istoj ili višoj kategoriji. Promjena ne znači nužno da se čvor u međuvremenu biološki promijenio; često znači da je drugi uzorak bio informativniji.

Trebam li tražiti drugo mišljenje?

Drugo citopatološko mišljenje može biti korisno kada se ultrazvuk i citologija ne slažu, kod ponovljenih neodređenih nalaza ili prije nepovratne odluke ako postoji stvarna dijagnostička dvojba. Najkorisnije je kada preparate pregleda citopatolog s iskustvom u bolestima štitnjače.

Izvori

• The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, stručni rad koji opisuje treće izdanje i ažurirane kategorije, provjereno 22. kolovoza 2026.
• European Thyroid Association: kliničke smjernice za čvorove štitnjače iz 2023., postupanje prema ultrazvuku i citologiji, provjereno 22. kolovoza 2026.
• American Thyroid Association: punkcija čvorova štitnjače, informacija o postupku i tumačenju nalaza za pacijente, provjereno 22. kolovoza 2026.
• Pregled citologije i histologije čvorova štitnjače u izdanju Bethesda 2023., pregled nomenklature, procjena rizika i ograničenja, provjereno 22. kolovoza 2026.

Metodologija: postoci u tablici odnose se na procjene za odrasle iz trećeg izdanja Bethesda sustava. Ne predstavljaju individualnu prognozu i ne zamjenjuju usporedbu citologije s ultrazvukom, kliničkom slikom i lokalnim iskustvom citopatološkog centra.