Subklinička hipotireoza: kada liječiti, a kada pratiti (TSH pragovi po dobi)

Subklinička hipotireoza znači da je TSH povišen, a FT4 u referentnom rasponu. Iako zvuči kao „početak bolesti“, u velikom dijelu slučajeva ne traži odmah terapiju i često se spontano povuče, osobito kod starijih. Dilema je: kada čekati, a kada liječiti?

1) Definicija i zašto je važno ponoviti nalaz

• Definicija: povišen TSH uz normalan FT4 (često bez ili s nespecifičnim simptomima: umor, hladnoća, suha koža).
• Potvrda dijagnoze: svaki nalaz „subkliničke“ hipotireoze ponoviti za 2–3 mjeseca s TSH + FT4 i anti-TPO (antitijela na peroksidazu štitnjače). Razlog: prolazne oscilacije TSH-a (infekcije, lijekovi, laboratorijska varijabilnost) i velik udio spontane normalizacije.

Zašto anti-TPO? Pozitivnost upućuje na autoimunu etiologiju (Hashimoto) i povećava vjerojatnost trajnog poremećaja ili progresije u kliničku hipotireozu.

2) „Dva stupnja“ subkliničke hipotireoze

U praksi se razlikuju dva razreda povišenog TSH-a:

• Blagi porast (4,0–10,0 mIJ/L) — najčešći, osobito u starijih; često ne zahtijeva terapiju.
• Izražen porast (>10 mIJ/L) — veći rizik progresije i kardiometaboličkih posljedica; češće se liječi.

Ova podjela pomaže u stratifikaciji rizika, ali nije jedini kriterij: bitni su dob, simptomi, anti-TPO, lipidi/aterosklerotski rizik i trudnoća.

3) TSH „po dobi“: starijima je gornja granica viša

TSH fiziološki raste s dobi, a dio onoga što izgleda „povišeno“ u 75+ godini zapravo je normalna dobna varijanta. To znači:

• U starijoj dobi (≈70–80+) razumno je koristiti šire ili dobno prilagođene referentne granice za TSH i biti oprezan s dijagnozom i terapijom.
• Prihvatiti blago povišen TSH bez simptoma može biti bolje nego započeti liječenje koje nosi rizik pretjerane supstitucije (srčane aritmije, gubitak koštane mase).

Poruka: u starijih prag za liječenje je viši, a ciljni TSH (ako se liječi) može biti nešto viši nego u mlađih.

4) Što kažu najbolji dokazi o koristi liječenja?

Veliko randomizirano ispitivanje TRUST u starijih (≥65 g.) pokazalo je da levotiroksin nije poboljšao simptome, kvalitetu života, snagu ili kogniciju u odnosu na placebo. Slično sugeriraju meta-analize i BMJ preporuka: ne uvoditi rutinski hormone štitnjače u odraslih sa subkliničkom hipotireozom, osim u posebnim situacijama. Drugim riječima, „broj na papiru“ nije automatski indikacija za terapiju.

5) Kada je razumno liječiti (izvan trudnoće)

Jasne ili vjerojatne indikacije (nakon potvrde nalaza i procjene komorbiditeta):

1. TSH >10 mIJ/L na dva odvojena mjerenja.
2. Simptomatski bolesnik s anti-TPO pozitivnim nalazom i trajno povišenim TSH-om (iako je prag za liječenje i dalje individualan; u starijih se često bira praćenje ako je TSH <10).
3. Dokazani aterosklerotski KVB rizik uz dislipidemiju koja se ne popravlja mjerama načina života — ponekad se uzima u obzir probna terapija (uz jasne ciljeve i reevaluaciju).
4. Goiter/nodularna bolest s nelagodom ili progresijom, uz autoimunost.
5. Planiranje trudnoće i neplodnost (vidi niže).

Kada obično ne liječiti odmah:

• Stariji od ~70 godina s TSH <10 mIJ/L, bez jasnih simptoma i bez posebnih rizičnih čimbenika — praćenje je preferirano.
• Novootkriven blagi porast nakon akutne bolesti — prvo ponoviti nalaz.
• Osobe s minimalnim, nespecifičnim tegobama, anti-TPO negativni, stabilni lipidi — promatrati.

6) Tko se prati, i kako?

Ako se odlučite za praćenje:

• Ponoviti TSH + FT4 nakon 2–3 mjeseca (potvrda), zatim
  • ako su vrijednosti stabilno blago povišene: kontrola svaka 6–12 mjeseci; češće (3–6 mj.) u anti-TPO pozitivnih ili uz simptome.
• Procjena lipida, krvnog tlaka, težine i simptoma pri svakoj većoj kontroli.
• Edukacija o lijekovima i dodacima koji mogu dizati TSH ili remeti apsorpciju levotiroksina (željezo, kalcij, inhibitori protonske pumpe, soja, biotin uoči vađenja krvi).

Kada „preći“ na terapiju tijekom praćenja:

• TSH poraste >10 mIJ/L,
• pojave se jasni simptomi uz trajno povišen TSH i/ili porast anti-TPO,
• planiranje trudnoće ili neplodnost u kojoj sumnjamo na doprinos štitnjače.

7) Trudnoća i planiranje trudnoće

Trudnoća je posebna priča: i blage abnormalnosti mogu imati posljedice (rani pobačaji, hipertenzija, utjecaj na razvoj ploda). U većini smjernica vrijedi:

• U trudnoći ili kod planiranja: ciljajte niž i TSH; pragovi su striktniji nego u općoj populaciji i ovise o trimestru.
• Anti-TPO pozitivne žene s povišenim TSH-om (čak i <10) često su kandidatkinje za terapiju, nakon individualne procjene.
• Praćenje u trudnoći je tijesno (svakih 4–6 tjedana), s ciljem izbjeći i hipotiroidizam i iatrogeni hipertiroidizam.

U trudnoći odluke donosi ginekolog i endokrinolog; ne uvoditi terapiju „na svoju ruku“.

8) Simptomi, lipidi i srce: što realno očekivati

• Simptomi su nespecifični; čak i uz terapiju često nema dramatične promjene ako je polazno stanje blago.
• Lipidi (LDL) se ponekad umjereno poprave uz liječenje, ali klinička korist (smanjenje događaja) nije uvjerljivo dokazana kod blagih porasta TSH-a.
• Prekomjerno liječenje (prenizak TSH) nosi rizike: fibrilacija atrija, gubitak koštane mase i povećan rizik prijeloma u starijih. Zato je oprez ključan.

9) Kako (sigurno) započeti terapiju kada je indicirana

• Mlađi bez kardiovaskularnih bolesti: niska do umjerena početna doza; kontrola TSH nakon 6–8 tjedana i titracija do cilja.
• Stariji ili s KVB: niže početne doze, sporije titriranje; cilj izbjeći supresiju TSH-a.
• Ciljni TSH: u mlađih obično sredina donje polovice referentnog raspona; u starijih se tolerira nešto viši cilj (npr. gornja polovica referentnog).
• Uzimanje: na prazan želudac, uvijek u isto vrijeme, bez istovremenih suplemenata koji ometaju apsorpciju (željezo, kalcij) — razmak ≥4 sata.

Evaluacija „probnog liječenja“: ako ste terapiju uveli zbog simptoma uz blagi TSH porast, ali nakon 3–6 mjeseci uz normaliziran TSH nema kliničkog poboljšanja, razmotrite prekid i povratak praćenju.

10) Posebne situacije

• Starija dob (≥70–75 g.): češće bez terapije ako je TSH <10 i bez simptoma; ako se liječi, ciljni TSH je viši i titracija sporija.
• Djeca i adolescenti: pravila su drugačija; vodi pedijatar-endokrinolog.
• Teška kronična bolest, hospitalizirani („bolesnički“ TSH): ne postavljati dijagnozu na temelju akutnog nalaza; ponoviti po oporavku.
• Lijekovi (amiodaron, litij, interferoni, TKIs) mogu dizati TSH — terapijske odluke su individualne.

11) Praktični algoritam (sažetak)

1. Nalaz: povišen TSH + normalan FT4 → ponovi za 2–3 mj. s anti-TPO.
2. Ako TSH normalizira → nema dijagnoze, kontrola po potrebi.
3. Ako TSH stabilno povišen:
   • TSH >10 mIJ/L → uglavnom liječiti (osobito mlađi/srednja dob).
   • TSH 4–10 mIJ/L → procijeniti dob, simptome, anti-TPO, lipide/rizik, trudnoću.
     • Mlađi, anti-TPO+ i simptomatski → razmotriti terapiju.
     • Stariji (≥70 g.), bez simptoma → promatrati, ciljano kontrolirati.
4. Trudnoća/planiranje → ranije liječenje, niži ciljevi TSH, česte kontrole.
5. Na terapiji → kontrola TSH 6–8 tjedana nakon svake promjene doze; paziti na izbjegavanje supresije TSH-a.

12) Mitovi i činjenice

• „Imam umor, znači trebam hormone štitnjače.“ Umor je nespecifičan; prvo potvrditi subkliničko stanje i razmotriti druge uzroke (anemija, san, stres, depresija).
• „Što niži TSH, to bolje.“ Ne. Prenizak TSH povećava rizik aritmija i prijeloma, osobito u starijih.
• „U trudnoći vrijede ista pravila.“ Ne. Tamo su pragovi niži, a praćenje češće — to je posebna kategorija.

Pet rečenica za odluku

1. Subklinička hipotireoza = povišen TSH + normalan FT4; nalaz ponoviti i dodati anti-TPO.
2. TSH >10 mIJ/L → najčešće liječiti (osobito mlađe/srednja dob).
3. TSH 4–10 mIJ/L → često promatrati, posebno u starijih; odluka ovisi o simptomima, anti-TPO, lipidima i planiranju trudnoće.
4. U trudnoći/planiranju pragovi su niži i odluke ranije.
5. Ne pretjerivati s terapijom: cilj je izbjeći i hipo- i hiper- — osobito u starijih.

Izvori

• European Thyroid Association (ETA) — Management of Subclinical Hypothyroidism (2013., otvoren pristup; klasifikacija TSH 4–10 i >10, potvrda dijagnoze, uloga anti-TPO).
  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3923601/
• NICE NG145 — Thyroid disease: assessment and management (2019., redovito održavanje; pragovi, praćenje i oprez s overtretmanom; PDF).
  https://www.nice.org.uk/guidance/ng145 • PDF: https://www.nice.org.uk/guidance/ng145/resources/thyroid-disease-assessment-and-management-pdf-66141781496773
• NEJM — TRUST Trial (2017.) — Levothyroxine in older persons with subclinical hypothyroidism (nema kliničke koristi u ≥65 g.).
  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603825
• BMJ Rapid Recommendation (2019.) — Thyroid hormones for subclinical hypothyroidism: clinical practice guideline (snažna preporuka protiv rutinske terapije u odraslih; iznimke: trudnoća, TSH vrlo visok).
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31088853/ • Infografika: https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2006/infographic
• Lancet Seminar: Hypothyroidism (2024.) — suvremeni pregled, uključujući dobno povezani porast TSH-a i pristup liječenju.
  https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736%2824%2901614-3.pdf
• Review — Age-related variation in thyroid function (2023.) — dokaz da se normalni TSH pomiče naviše sa starenjem; implikacije za dijagnostiku/liječenje.
  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10069079/
• J Clin Endocrinol Metab (2024.) — Spontaneous normalization of subclinical hypothyroidism (često se normalizira, osobito u starijih; podupire pristup praćenja).
  https://academic.oup.com/jcem/article/109/3/e1167/7325863
• European Thyroid Journal / Narrative reviews (2022–2023.) — individualizacija liječenja, dobno specifični rasponi i viši ciljevi u starijih.
  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2213858721002850 • https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/03007995.2023.2165811