Novi pristupi u dijagnostici i liječenju hipertenzije (AHA/ACC 2025; usklađenje s ESC 2024)

Donosimo ključne naglaske najnovijih smjernica za arterijsku hipertenziju objavljenih 2025. (AHA/ACC), s praktičnim usklađenjem prema ESC 2024.

1) Klasifikacija i ciljevi liječenja

Klasifikacija ostaje kontinuirana i četverostupanjska, kao u američkim smjernicama iz 2017.: normalan tlak (<120/80 mmHg), povišen (120–129/<80), hipertenzija stadij 1 (130–139 ili 80–89) i stadij 2 (≥140 ili ≥90). U 2025. naglasak se pomiče s pukog opisivanja kategorija na operacionalnu, bržu tranziciju prema liječenju – osobito u stadiju 1.

Ciljni BP za većinu odraslih je <130/80 mmHg, uz individualizaciju kod krhkih, vrlo starih i institucionaliziranih bolesnika. Taj “treat-to-target” pristup bolje odražava kompozitni KV-rizik i dokaz da niže vrijednosti tlaka (kada su podnošljive) dugoročno smanjuju moždani udar, srčano zatajivanje i koronarne događaje.

Novi dokument eksplicitnije razlučuje terapijski prag (kada početi lijek) i cilj (kamo ići), dodajući jasne okvire za stadij 1 s nižim KV-rizikom: nakon 3–6 mjeseci strukturiranih promjena načina života, uvodi se farmakoterapija ako se cilj <130/80 ne postiže. Dakle, „promatranje bez plana” u nižem riziku više nije preporučeni pristup.

Tablica 1. Klasifikacija i terapijska logika: 2017. vs 2025.

2) Mjerenje i dijagnoza

Smjernice iz 2025. stavljaju mjerenje u središte kvalitete. Dijagnoza i odluke pretpostavljaju:

• Standardizirano ordinacijsko mjerenje: odmor ≥5 min, odgovarajuća manžeta, podržana ruka, bez razgovora, višestruka mjerenja (2–3) i prosjek; validirani sfigmomanometri.
• HBPM (kućno mjerenje) i ABPM (24-satni holter) kao dio rutine: potvrđuju dijagnozu (npr. bijela kuta ili maskirana HTN), pomažu titraciju i povećavaju adherenciju kroz “self-management”.
• Prihvaćaju se ekvivalenti izvanordinacijskih pragova (npr. HBPM ~135/85 mmHg ≈ ordinacijski ~140/90 mmHg) kao dijagnostički korisni, osobito u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i telemedicini.

Tablica 2. Dijagnostički pragovi prema mjestu mjerenja (orijentacijski)

Zašto je ovo važno? Precizno mjerenje smanjuje pogrešnu klasifikaciju, omogućuje ranu identifikaciju maskirane hipertenzije i sprečava pretjerano liječenje “bijele kute”. U praksi, sustavno uvođenje HBPM-a i jasnih protokola za dokumentiranje mjerenja često je najveći “jedan potez” koji poboljšava ishode.

3) Procjena kardiovaskularnog rizika i personalizacija

Smjernice sustavno integriraju procjenu 10-godišnjeg i doživotnog rizika (npr. suvremeni kalkulatori koji zamjenjuju stare pooled-cohort alate). Ideja je jednostavna: što je veći apsolutni rizik, to ranije i odlučnije treba intervenirati, uključujući inicijalne kombinacije i niže ciljne vrijednosti, pod uvjetom dobre podnošljivosti.

Novi dokument snažnije povezuje rizik i algoritam titracije: u visokorizičnih (npr. postojeći ASCVD, šećerna bolest s oštećenjem organa, CKD s albuminurijom) odmah se kreće agresivnije prema <130/80, često s početnom dvokomponentnom fiksnom kombinacijom, te ranom kontrolom (4–12 tjedana) i prilagodbom u kratkim intervalima.

4) Intervencije načina života — striktnije, dosljednije

Smanjenje natrija ostaje kamen temeljac: cilj ≤2.300 mg natrija/dan, idealno ~1.500 mg/dan, što je u skladu s prehrambenim obrascima poput DASH-a. U odabranih bolesnika mogu se razmotriti kalijeve zamjene za sol, uz procjenu rizika hiperkalemije (CKD, visoke doze RAAS-blokade).

Alkohol: poruka je znatno eksplicitnija – najbolje je ne piti radi kontrole BP-a; ako se pije, preporuke ostaju na strogo ograničenim količinama (do 1 standardnog pića/dan za žene, do 2 za muškarce).

Tjelesna masa i aktivnost: ciljati na 5–10 % redukcije težine kod osoba s prekomjernom tjelesnom težinom ili debljinom; ≥150 min/tjedno aerobne aktivnosti umjerenog intenziteta i trening snage 2 dana tjedno. Dodatno, higijena sna, smanjenje stresa i prestank pušenja ravnopravni su moduli programa.

HBPM kao intervencija: osim dijagnostičke uloge, HBPM je behavioralni alat – bolesnici koji se mjere kod kuće imaju bolju adherenciju, ranije prepoznaju neadekvatan odgovor i češće ostaju u cilju.

5) Farmakoterapija — rani početak, fiksne kombinacije, titracija prema cilju

Kada započeti lijek?

• Stadij 1 + niski rizik: ako nakon 3–6 mjeseci strukturiranih promjena (dijeta, sol, aktivnost, tjelesna masa, alkohol) BP i dalje ≥130/80, uvodi se lijek. Time se napušta “čekanje do progresije”.
• Stadij 1 + povišen rizik (npr. ≥7,5 % 10-godišnjeg KV-rizika) ili stadij 2: odmah farmakoterapija, često u obliku inicijalne dvojne terapije.

Što izabrati?

Tri glavne klase prvog izbora ostaju:

1. Tiazid-like diuretici (klortalidon ili indapamid, s prednošću nad hidroklorotiazidom zbog duljeg i jačeg antihipertenzivnog učinka),
2. ACE-inhibitori ili ARB (izbjegavati kombiniranje ACEi + ARB),
3. Dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala (npr. amlodipin).

Beta-blokatori nisu univerzalno “prvog reda” za nekompliciranu HTN, ali jesu lijek izbora u posebnim indikacijama: angina, post-MI, srčano zatajivanje s reduciranom EF, tahiaritmije, trudnoća (labetalol).

Zašto fiksne kombinacije?

• Brže do cilja: dvostruko obaranje BP-a s manjim nuspojavama (doze niže po komponenti).
• Adherencija: jedna tableta umjesto dviju/triju.
• Jednostavnija titracija: algoritmi koji mijenjaju samo jačinu kombinacije smanjuju varijabilnost prakse.

Primjeri racionalnih kombinacija: ACEi/ARB + DHP-CCB, ACEi/ARB + tiazid-like diuretik. Kombinacije s MRA (spironolakton/eplerenon) rezervirane su za rezistentnu hipertenziju ili specifične fenotipove (npr. primarni hiperaldosteronizam).

Kako titrirati?

• Kontrole svaka 4–12 tjedana, s jasnim planom: ako cilj <130/80 nije postignut i nema nuspojava, povećati dozu i/ili dodati drugu klasu (preferirano u fiksnoj kombinaciji).
• U rezistentnoj hipertenziji (BP iznad cilja unatoč 3 lijeka uključujući diuretik u adekvatnim dozama), provjeriti adherenciju, tehniku mjerenja, sol u prehrani i sekundarne uzroke; spironolakton je najčešći “četvrti” lijek (uz nadzor kalija i bubrežne funkcije).

6) Posebne populacije i kliničke situacije

• Stariji, krhki i institucionalizirani: cilj <130/80 ostaje “default”, no individualizira se prema ortostatskim padovima tlaka, riziku padova, kognitivnoj funkciji i polifarmaciji. U praksi: sporija titracija, češća mjerenja, skromniji ciljevi ako nuspojave narušavaju kvalitetu života.
• Kronična bubrežna bolest (CKD): u prisutnosti albuminurije prednost ima RAAS-blokada (ACEi ili ARB) radi nefroprotekcije; kod hiperkalemije razmotriti farmakološko vezanje kalija ili promjenu režima; diuretici petlje korisni su u volumenski opterećenih.
• Dijabetes i metabolički sindrom: izbor početnih klasa isti je, uz dodatni fokus na volumen, noćne profile (ABPM) i komorbiditete. U bolesnika s ASCVD/HF/CKD istovremeno se planira kardio-reno-metabolička zaštita (neovisno o glikemiji).
• Post-MI i HF: beta-blokatori, RAAS-blokada i MRA su temelj; BP ciljevi se usklađuju s hemodinamikom i simptomima.
• Trudnoća: za kroničnu hipertenziju u trudnoći primjenjuju se labetalol i nifedipin kao prva linija; ACEi/ARB su kontraindicirani. Ključna je perikoncepcijska optimizacija terapije i vigilancija za preeklampsiju; nakon poroda planiran povratak na dugoročni antihipertenzivni režim kompatibilan s dojenjem.
• Sekundarna HTN: sumnjati kod ranog početka, rezistencije, hipokalemije, epizodnog teškog porasta tlaka. Algoritam obuhvaća: renovaskularnu bolest, primarni hiperaldosteronizam, OSA, feokromocitom, Cushing, bolesti štitnjače, lijekove i supstance (NSAID, steroidi, simpatomimetici, kokain, alkohol).

7) Organizacija skrbi i implementacija

Smjernice naglašavaju da ishodi više ovise o sustavu nego o izboru prve tablete. Tri su poluge:

1. Tim-bazirana skrb: liječnik + medicinska sestra/tehničar + ljekarnik + edukator. Distribucija zadaća (mjerenje, edukacija, titracija prema protokolu) povećava postotak bolesnika u cilju.
2. Standardizirani protokoli: jedinstveni postupnik za mjerenje, početne kombinacije, intervale kontrola i eskalaciju. To reducira varijacije među ordinacijama i ubrzava postizanje <130/80.
3. Tehnologija i samoupravljanje: HBPM s validiranim uređajima, digitalni dnevnici, podsjetnici, telekontrole i integracija s elektroničkim kartonima. Cilj je pretvoriti povremene posjete u kontinuirani proces titracije.

U implementaciji je važno planirati i adresirati nuspojave (npr. edema potkoljenica kod DHP-CCB, hipokalemija uz tiazide, kašalj uz ACEi, hiperkalemija uz RAAS-blokadu/MRA), kao i adherenciju (jednostavni režimi, fiksne kombinacije, edukacija o cilju i koristi).

8) Usklađenje s ESC 2024

Europske smjernice iz 2024. i američke iz 2025. konvergiraju na nekoliko ključnih točaka:

• Rani, strukturirani pristup sa standardiziranim mjerenjem i širokom uporabom HBPM/ABPM.
• Početne dvojne kombinacije u većine bolesnika koji su izvan cilja ili imaju viši rizik, radi bržeg i stabilnijeg sniženja BP-a.
• Cilj <130/80 mmHg za većinu, uz individualizaciju u populacijama s krhkošću ili posebnim hemodinamskim okolnostima.
• Snažniji fokus na nefro- i kardioprotekciju u CKD, dijabetesu i HF, što dodatno informira izbor klase (RAAS-blokada, MRA, diuretici, CCB).
• Naglašena redukcija natrija i restriktivan stav prema alkoholu kao dio “najvećeg povrata investicije” u lifestyleu.

Izvori

• AHA/ACC 2025 smjernice o hipertenziji (Circulation, službeni DOI): ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001356 PDF: ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000001356
• AHA Professional Heart Daily – Science News sažetak: professional.heart.org/en/science-news/2025-high-blood-pressure-guideline
• ACC Guideline Hub (sažeci, alati): acc.org/Guidelines/Hubs/High-Blood-Pressure
• ACC pregled novosti (Aug 14, 2025): acc.org/Latest-in-Cardiology/Journal-Scans/2025/08/14/15/36/New-ACC-AHA-Guideline-Addresses-Prevention-Detection-Evaluation-and-Management-of-HBP
• AHA „Top 10” ključnih poruka (za brzi pregled): heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/the-facts-about-high-blood-pressure/high-bp-top-10
• ESC 2024 smjernice za povišen krvni tlak i hipertenziju – stranica smjernica: escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Elevated-Blood-Pressure-and-Hypertension
• ESC „Essential Messages” (sažetak, PDF): escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/Products/Essential%20Messages/2024%20EM/Essential%20Messages_2024%20HTN.pdf
• AHA Clinical Slide Series (slajdovi, PPTX): professional.heart.org/-/media/PHD-Files-2/Science-News/Clinical-Slide-Series/2025-High-Blood-Pressure-Guideline-Clinical-Slides.pptx