Ambulantno 24-satno mjerenje krvnog tlaka (ABPM): kada, kako i kako tumačiti nalaz

Sažetak: ABPM je „zlatni standard” za potvrdu i finu procjenu hipertenzije izvan ordinacije. Mjeri tlak automatski svakih 15–30 min tijekom dana i 30–60 min noću, hvata cirkadijanski obrazac (dipper/non-dipper), jutarnji porast, noćnu hipertenziju i varijabilnost. Dijagnostički pragovi su otprilike: prosjek 24 h ≥130/80, dan ≥135/85, noć ≥120/70 mmHg. Indikacije uključuju sumnju na white-coat ili masked hipertenziju, rezistentnu hipertenziju, sumnju na noćnu hipertenziju i optimizaciju terapije. U nastavku donosimo detaljan vodič.

Povezani članak (preporučeno prije ili poslije čitanja):

• Krvni tlak kod kuće: kako pravilno mjeriti, koje su mete i kada javiti se liječniku (white-coat i masked hipertenzija) — HBPM protokol, pragovi i praktične upute za pacijente.

Što je ABPM i zašto ga radimo

Ambulantno 24-satno mjerenje krvnog tlaka (ABPM) je metoda kontinuiranog, automatskog mjerenja tlaka pomoću prijenosnog uređaja i manžete tijekom uobičajenih dnevnih aktivnosti i spavanja. Za razliku od jednokratnog mjerenja u ordinaciji, ABPM hvata cijeli cirkadijanski profil: dan, noć, prijelaze, jutarnji „skok“, te — što je ključno — eliminira efekt bijele kute i otkriva masked hipertenziju.

Zašto je to važno? Kardiovaskularni rizik nije određen samo najvišom vrijednošću u ordinaciji; nose ga i noćne vrijednosti, uzorak sniženja noću (dipping), te varijabilnost.

ABPM vs. kućno mjerenje (HBPM) vs. ordinacijski tlak

• Ordinacijski tlak: brz, dostupan, ali podložan artefaktima (stres, bol, „white-coat“). Koristan u probiru i kontroli, no ograničen.
• HBPM (kućno mjerenje): daje više mjerenja u miru i odlično nadopunjuje ABPM. Idealno je za dugoročno praćenje i titraciju terapije. Detaljne upute i pragove vidi u našem vodiču za kućno mjerenje tlaka.
• ABPM: uključuje i dan i noć, hvata posao, kretanje, stres, san. Najbolje za dijagnostiku (white-coat/masked), sumnju na noćnu hipertenziju, procjenu dipper statusa i jutarnjeg porasta, te kod rezistentne ili sekundarne hipertenzije.

U praksi: HBPM i ABPM nisu konkurencija nego partneri. ABPM rješava dijagnostička pitanja; HBPM održava ritam u svakodnevici.

Priprema i protokol: kako izgleda 24 sata s uređajem

Uređaj i postavljanje

• Koristi se validirani oscilometrijski uređaj s nadlakticom. Manžeta mora odgovarati opsegu nadlaktice.
• Dan: mjerenja obično svakih 15–30 min; noć: svakih 30–60 min.
• Pacijent vodi kratki dnevnik: vrijeme spavanja/buđenja, obroci/kava, fizička aktivnost, lijekovi (točno vrijeme), stres, simptomi (vrtoglavica, glavobolja, bol u prsima).

Upute pacijentu

• Obucite komotnu odjeću s rukavom koji se može podići.
• Za vrijeme inflacije ruka mirna, spuštena uz tijelo ili na podlozi, ne govoriti, ne hodati.
• Izbjegavati intenzivan trening tijekom mjerenja; uobičajene aktivnosti su dobrodošle.
• Spavati u uobičajeno vrijeme; aparat će se javljati i noću — to je normalno.

Kvaliteta zapisa

• Cilj je dobiti ≥70–80% valjanih mjerenja; minimalno ~20 mjerenja danju i ~7 noću. Ako je validnih očitanja premalo, razmotriti ponavljanje ABPM-a.

Dijagnostički pragovi i ciljevi na ABPM-u

Najčešće korišteni pragovi povišenog tlaka na ABPM-u:

• 24-satni prosjek ≥130/80 mmHg
• Dnevni (budni) prosjek ≥135/85 mmHg
• Noćni (spavanje) prosjek ≥120/70 mmHg

Za ciljeve liječenja (na terapiji), vrijednosti su često niže od ordinacijskih ciljeva; interpretacija ovisi o dobi, komorbiditetima (npr. kronična bubrežna bolest, dijabetes, KVB), toleranciji i nuspojavama. U mlađih/srednje dobi težimo nižim vrijednostima ako se dobro podnose; u krhkijih starijih cilj se individualizira kako bismo izbjegli hipotenzije i padove.

Dipper, non-dipper, extreme i reverse dipper: što znače obrasci

Dipping = fiziološki noćni pad sistoličkog tlaka u odnosu na dnevni prosjek.

• Normalan dipper: noćni sistolički pad ~10–20% u odnosu na dan.
• Non-dipper: pad <10% (npr. 0–9%).
• Extreme dipper: pad >20% (potencijalno povezano s hipoperfuzijom kod nekih stanja).
• Reverse (riser): noću tlak viši nego danju; snažan marker rizika (često u apneji, CKD).

Zašto je bitno? Abnormalni dipping (non-dipper/riser) povezan je s povišenim kardiovaskularnim rizikom i češćim oštećenjem ciljnih organa (npr. mikroalbuminurija, hipertrofija LK).

Jutarnji porast (morning surge), varijabilnost i „BP load“

• Jutarnji porast: porast tlaka u prvih 2–3 sata nakon buđenja; pretjerani porast može biti povezan s moždanim udarom u ranim jutarnjim satima.
• Varijabilnost tlaka: oscilacije između mjerenja; pretjerana varijabilnost može signalizirati lošu kontrolu, autonomnu disfunkciju ili problem s adherencijom.
• BP load („opterećenje tlakom“): postotak mjerenja iznad praga; koncept se rjeđe koristi u suvremenim smjernicama, ali može biti informativan u pedijatriji i istraživanjima.

Kako pročitati nalaz: praktičan korak-po-korak

1. Kvaliteta zapisa
   Koliko je valjanih mjerenja? Jesu li noćna mjerenja adekvatna? Ako je noć gotovo prazna, ne zaključuj o dippingu.

Primjeri tumačenja (case-based)

Primjer 1: „Visok u ordinaciji, normalan izvan“ (white-coat)

• Ordinacija: 160/95 mmHg
• ABPM 24 h: 124/76; Dan: 130/80; Noć: 110/65; Dipping 15%
• Zaključak: Bez jasne hipertenzije izvan ordinacije. Uloga: edukacija, način života, povremeni HBPM protokol 7 dana. Izbjegavati prekomjerno liječenje.

Primjer 2: Masked hipertenzija s noćnom komponentom

• Ordinacija: 128/78 mmHg
• ABPM 24 h: 133/82; Dan: 132/84; Noć: 125/76; Dipping 5% (non-dipper)
• Zaključak: Masked + noćna hipertenzija. Obraditi komorbiditete (apneja, CKD). Razmotriti uvođenje antihipertenziva, optimizirati sol, težinu, tjelesnu aktivnost.

Primjer 3: Rezistentna hipertenzija s jutarnjim skokom

• Ordinacija: 150/92 mmHg (na 3 lijeka)
• ABPM 24 h: 140/86; Dan: 142/88; Noć: 130/78; Jutarnji porast znatan
• Zaključak: Stvarna rezistentnost. Provjeriti adherenciju, lijekove koji dižu tlak (NSAID, dekongestivi), bubrežnu funkciju, aldosteron/renin, apneju. Razmotriti diuretik s duljim djelovanjem ili pomak doziranja prema večeri.

Primjer 4: Extreme dipper sa simptomima

• Dan 135/82, Noć 100/58 (dipping 26%) uz vrtoglavice pri ustajanju ujutro
• Zaključak: Potencijalno preagresivna terapija navečer. Revidirati doze/tajming, cilj personalizirati.

Najčešće pogreške, šum i artefakti — i kako ih izbjeći

• Manžeta krive veličine → lažno visoke ili niske vrijednosti. Uvijek mjeri opseg nadlaktice.
• Mjerenje tijekom hodanja/govora → šum i „neuspjela“ mjerenja. Pacijent treba stati i opustiti ruku kad aparat krene.
• Premalo noćnih očitanja → ne može se pouzdano ocijeniti dipping. Ako je kvaliteta zapisa loša, ponovi ABPM.
• Promjene terapije tijekom ABPM-a (bez bilješke) → kriva interpretacija. Sve promjene upisati u dnevnik.
• Ignoriranje dnevnika → pogrešno tumačenje jutarnjeg porasta ili „epizoda“. Dnevnik je ključan.

ABPM u posebnim skupinama (stariji, dijabetes, bubrežna bolest, apneja)

• Stariji/frailty: veća sklonost ortostatskoj hipotenziji i varijabilnosti. Ciljeve individualizirati; paziti na noćne hipotenzije (osobito pri agresivnoj večernjoj terapiji).
• Dijabetes: češći non-dipping (autonomna neuropatija), sklonost noćnoj hipertenziji; stroža kontrola često indicirana, ali uz sigurnost.
• Kronična bubrežna bolest (CKD): noćna hipertenzija i non-dipping su česti i snažni prediktori progresije; ABPM pomaže usmjeriti terapiju (npr. RAAS blokada, tajming).
• Apneja u snu: tipični „riseri“ ili non-dipperi. Liječenje apneje (npr. CPAP) može poboljšati noćne vrijednosti i jutarnji porast.
• Trudnoća: postoje specifični protokoli i pragovi; ABPM može pomoći u razlikovanju kronične hipertenzije i hipertenzije izazvane trudnoćom — interpretacija isključivo u suradnji s ginekologom/perinatologom.
• Aritmije (npr. fibrilacija atrija): oscilometrija može biti manje pouzdana; validacija uređaja i klinički kontekst su presudni.

ABPM vs. noćna mjerila i pametni satovi

Pametni satovi i manžete koje mjere noću mogu dati korisne trendove, ali:

• Često nisu klinički validirani za dijagnostiku.
• Mogu koristiti optičke procjene ili neizravne modele pritiska.
• Za odluke o terapiji i dijagnostiku abnormalnih obrazaca, ABPM ostaje standard.
  Za svakodnevno praćenje i motivaciju, HBPM uz pravilnu tehniku (vidi naš HBPM vodič) je prva linija.

Kako ABPM koristiti za optimizaciju terapije

1. Ako je dominantno povišen dan: pojačati jutarnje doze/preparat dugog djelovanja; raditi na stresu, aktivnosti, kavi, soli.
2. Ako je dominantno povišena noć: razmotriti večernje doziranje dijela terapije (npr. ACE-i/ARB, CCB) ili dodatak dugodjelujućeg lijeka; evaluirati apneju, diuretik ujutro da se izbjegne noćno ustajanje.
3. Jutarnji porast: lijek s pokrivanjem ranog jutra (prije buđenja) — npr. večernje doziranje dugodjelujućeg preparata ili primjena pripravka s odgođenim oslobađanjem (ovisno o dostupnosti i smjernicama).
4. Varijabilnost: preferirati dugodjelujuće kombinacije, rad na adherenciji; izbjegavati kratkodjelujuće pripravke kao rutina.
5. Hipotenzivne epizode: reduciran ukupni intenzitet ili pomak vremena doziranja; cilj personalizirati (osobito u starijih).

FAQ i praktični savjeti za pacijente

Boli li ABPM?
Manžeta može biti neugodna; posebno noću. To je normalno i prolazno.

Smijem li na posao/šetnju?
Da, poželjno je živjeti uobičajeni dan. Pri inflaciji se zaustavite i opustite ruku.

Smijem li se tuširati?
Uređaj nije vodootporan. Dogovorite s ambulantom „prozor“ ako je nužno, ili preskočite tuš taj dan.

Što s lijekovima?
Uzmite ih kao i inače, osim ako vam je liječnik rekao drugačije. Točno zapišite vrijeme uzimanja.

Koliko često raditi ABPM?
Za dijagnozu — jednom; za složene slučajeve i finu titraciju — prema uputi (npr. nakon promjene terapije ili kod sumnje na noćnu hipertenziju).

Za trajno praćenje između ABPM-ova, koristite HBPM protokol 7 dana i vodite dnevnik — upute su ovdje:
Kućno mjerenje tlaka — detaljni vodič i ciljevi.

Ključne poruke

• ABPM je standard za potvrdu sumnjivih slučajeva (white-coat/masked), rezistentnu i noćnu hipertenziju.
• Pragovi: 24 h ≥130/80; dan ≥135/85; noć ≥120/70 mmHg.
• Noć i dipping su snažni prediktori rizika; „riser“ obrazac zahtijeva dodatnu pažnju (apneja, CKD).
• Jutarnji porast i varijabilnost navode na prilagodbu tajminga i vrste terapije.
• HBPM ostaje nezamjenjiv za dugoročno praćenje između ABPM-ova — slijedite pravilan protokol.
• Terapiju i ciljeve individualizirati (dob, komorbiditeti, nuspojave, frailty).

Još tema koje bi vas mogle zanimati:

• Krvni tlak kod kuće: kako pravilno mjeriti, koje su mete i kada javiti se liječniku (white-coat i masked hipertenzija)