Intervju | Dr. Valentina Prevolnik Rupel, ministrica zdravstva Slovenije: Stroga kontrola rada liječnika, farmaceuti propisivači i sve veća uloga kliničke farmacije

Pitanja koja se tiču dostupnosti zdravstvene skrbi, rada liječnika u javnom i privatnom sektoru te privlačenja medicinskog kadra u manje sredine zajednička su za gotovo sve zdravstvene sustave u regiji — pa tako i za Hrvatsku i Sloveniju. Dok svaka zemlja traži vlastite odgovore primjerene svom kontekstu, iskustva susjeda često mogu poslužiti kao vrijedan izvor inspiracije i poticaj za razmišljanje. Jedna od onih koja u Sloveniji aktivno oblikuje te odgovore jest dr. Valentina Prevolnik Rupel, ministrica zdravstva Republike Slovenije od listopada 2023. godine.

Po obrazovanju ekonomistica s doktoratom iz područja mjerenja kvalitete života i alokacije resursa u zdravstvu, a po iskustvu dugogodišnja istraživačica na Institutu za ekonomska istraživanja u Ljubljani i savjetnica u zdravstvenom sustavu, ministrica Prevolnik Rupel u slovensko zdravstvo donosi pristup koji se oslanja na podatke, sustavno planiranje i dugoročnu održivost. Upravo ti principi stoje iza niza reformi koje je Slovenija pokrenula ili dovršila u njezinom mandatu — od reforme plaća i zakona o kvaliteti u zdravstvu do pilot projekta propisivanja lijekova od strane farmaceuta uz ovlaštenje liječnika, prvog takve vrste u ovom dijelu Europe.

Za portal Zdravlje24.info ministrica Prevolnik Rupel otvoreno govori o tome što je funkcioniralo, što još nije riješeno i kamo ide slovenski zdravstveni sustav — a njezini odgovori pružaju vrijedan referentni okvir i za hrvatsku zdravstvenu raspravu.

„Naš je cilj da liječnici ostanu u javnom sustavu zato što ondje imaju dobre uvjete za rad, razvoj i stručni rast — a ne zato što moraju."

— dr. Valentina Prevolnik Rupel, ministrica zdravstva Slovenije

Rad liječnika u privatnom i javnom sektoru

U Hrvatskoj se dugi niz godina raspravlja o radu liječnika istovremeno u javnom i privatnom sektoru te je pokušavano regulirati raznim pravilnicima. Kako je to zakonski uredila Slovenija?

U Sloveniji smo područje istodobnog rada liječnika u javnom i privatnom sektoru sustavno uredili izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj djelatnosti. Temeljno polazište jest da je riječ o ograničenju konkurentske djelatnosti, koje proizlazi već iz općeg radnopravnog uređenja, a zakon pritom precizno određuje uvjete i postupak pod kojima zdravstveni radnik može raditi i kod drugog pružatelja zdravstvenih usluga.

U početku je zakon tu mogućnost znatno ograničio — dodatni rad bio je moguć samo u drugoj javnoj ustanovi ili kod koncesionara, ali ne i kod privatnika izvan javne mreže. Međutim, Ustavni sud dio je tog uređenja ukinuo, uz obrazloženje da je opća zabrana bila pretjerana te da poslodavci imaju i druge, individualne instrumente kojima mogu ograničiti konkurentsku djelatnost u slučajevima kada bi zbog nje nastala šteta za javnu ustanovu.

Neovisno o tome, izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj djelatnosti postavili smo jasne uvjete za izdavanje suglasnosti za rad drugdje. Između ostalog, zaposleni mora u cijelosti ispunjavati svoje obveze, sudjelovati u dežurstvima i programima za skraćivanje lista čekanja te ne smije odbijati dodatni rad u matičnoj ustanovi. Također mora biti dokazano da je tijekom redovnog radnog vremena u potpunosti radno opterećen.

Važna novost je i uvođenje jedinstvenog sustava mjerenja radnog opterećenja, koji će obuhvatiti sve oblike rada te služiti kao osnova za nadzor nad opsegom rada i izdavanje suglasnosti.

S druge strane, uveli smo i niz poticaja za rad zdravstvenog osoblja u matičnoj ustanovi u javnom sektoru. Proveli smo reformu plaća u javnom sektoru, pri čemu su se plaće u zdravstvu znatno poboljšale, uveli smo porezno rasterećene ugovore o djelu za one koji dodatno rade u vlastitoj ustanovi, a postoji i niz poticaja za mlade — od stipendija za studij u području zdravstva do poticaja za upis deficitarnih specijalizacija. Proveli smo i značajna administrativna rasterećenja, uvodimo specijalizacije u području zdravstvene njege, a time i prijenos dijela kompetencija s liječnika na medicinske sestre.

U Sloveniji smo, dakle, nastojali omogućiti određenu fleksibilnost i dodatno nagrađivanje, ali uz jasna pravila i nadzor te, prije svega, uz osiguranje da javni zdravstveni sustav ostane prioritet.

Jedna od najčešćih teza u javnoj raspravi jest da će strože reguliranje privatne prakse liječnika zaposlenih u javnom sektoru dovesti do njihovog odlijeva iz javnih bolnica. Je li do toga zaista i došlo — postoji li mjerljiv pad broja specijalista u javnom sektoru od uvođenja tih mjera, ili se ta teza pokazala neutemeljenom?

Određena fluktuacija kadra stalno je prisutna. Zasigurno je zbog novih uvjeta koje propisuje Zakon o zdravstvenoj djelatnosti dio liječnika napustio javne zdravstvene ustanove. No zasad nismo zabilježili veći odljev koji bi ugrozio funkcioniranje sustava.

Preliminarni podaci iz registra u kojem vodimo podatke o zaposlenima u javnoj mreži pokazuju da je u razdoblju od 1. studenoga 2024. do 1. studenoga 2025. iz javnih zdravstvenih ustanova otišlo 363 liječnika, ali ih se u istom razdoblju ondje novo zaposlilo 408. Pozitivan trend vidljiv je i kod većine ostalih zdravstvenih profesija: u istom razdoblju iz javnih zdravstvenih ustanova otišlo je 3.456 zaposlenih, a novozaposlenih je bilo 5.217.

Tko u Sloveniji nadzire pridržavanje pravila o radu u privatnom sektoru, na koji način se provodi kontrola i koje su konkretne sankcije za kršenje?

U Sloveniji ne postoji posebno razlikovanje između nadzora u privatnom i u javnom sektoru. Za sve vrijede ista pravila. Jedno od najvažnijih postignuća mog mandata svakako je donošenje Zakona o osiguravanju kvalitete u zdravstvu, za koji smo se u Sloveniji zalagali više od 20 godina. Zakon propisuje interne postupke kod pružatelja zdravstvenih usluga u slučaju sigurnosnog incidenta, kao i procese izvještavanja Javnoj agenciji za kvalitetu u zdravstvu. Po mojem mišljenju, odgovarajuće uspostavljen interni sustav ključan je za sigurnost pacijenata.

Uz te interne kontrole, u Sloveniji su predviđeni i vanjski stručni nadzori koje provode liječnička komora i komora zdravstvene njege, zatim vanjski upravni i sustavni nadzori koje provodi ministarstvo, kao i vanjski nadzori kvalitete koje provodi Javna agencija za kvalitetu u zdravstvu.

Osim toga, svi pružatelji zdravstvenih usluga, bilo privatni bilo javni, podliježu nadzoru Zdravstvenog inspektorata Republike Slovenije te Zavoda za zdravstveno osiguranje Slovenije, koji prvenstveno provjerava pravilno financijsko evidentiranje usluga, a po novome provodi i osiguravateljsko-medicinski nadzor. To je važna nova ovlast u upravljanju javnim sredstvima jer povezuje financijski i stručni nadzor te omogućuje otkrivanje razlika u pružanju zdravstvenih usluga među pružateljima, odstupanja od smjernica i procjenu stručne opravdanosti uz istodobni financijski nadzor.

Sankcije su različite — od novčanih kazni do zabrane rada pojedinim zdravstvenim radnicima, a kršenja mogu dovesti i do oduzimanja dozvole za obavljanje zdravstvene djelatnosti.

Financijska održivost i liste čekanja

Starenje stanovništva, skupi biološki lijekovi i onkološke terapije, rast plaća zdravstvenih radnika — pritisci na zdravstveni proračun rastu svugdje u regiji. Koliko je slovenski sustav danas financijski održiv i koje opcije razmatrate ako rashodi nastave rasti brže od prihoda?

Slovenski zdravstveni sustav, kao i drugi u regiji, suočava se sa strukturnim raskorakom. Trendovi koje ste spomenuli — starenje stanovništva i s njime povezane kronične bolesti, kao i dolazak skupih inovativnih terapija — naša su stvarnost. U budućnosti će biti nužno slovenski zdravstveni sustav učiniti učinkovitijim i jačati one usluge koje donose najveću vrijednost za uložena sredstva.

Prije svega, bit će potrebno osigurati snažnu i dostupnu prevenciju, probirne programe i programe promicanja zdravlja te jačati primarnu zdravstvenu zaštitu i njezinu ulogu prvog kontakta i usmjeravanja pacijenata u sustavu. Strateški će biti potrebno brinuti o stabilnosti i kompetencijama zaposlenih u zdravstvu te o boljoj integraciji svih razina skrbi.

U cijelom sustavu postoji prostor za značajne uštede, kako kroz smanjenje nepotrebnih usluga tako i kroz smanjenje izdataka povezanih s bolovanjima i izostancima s rada — pri čemu je naše zakonodavstvo vrlo široko postavljeno u odnosu na druge države. Slovenija je jedina država koja vremenski ne ograničava trajanje bolovanja. Potrebno je preispitati i druge usluge te optimizirati put pacijenta kroz sustav, osobito kriterije za upućivanje na dijagnostičke pretrage i elektivne operativne zahvate.

Općenito, moramo jasno odrediti prioritete, prepoznati potrebe i djelovati održivo. Pritom ne smijemo podcijeniti ni ulogu okoliša te mjerenje utjecaja zdravstvenog sustava u smislu onečišćenja i emisija ugljika — mjerenje tog utjecaja i uvođenje mjera u svaki korak našeg djelovanja i odlučivanja nužni su.

Liste čekanja godinama su bili jedan od najvećih problema zdravstvenih sustava u regiji. Koji su konkretni mehanizmi koje ste uveli kako biste ih skratili — i koji se od njih pokazao najučinkovitijim u praksi?

Kad je riječ o listama čekanja, moramo biti realni — taj izazov još nismo u cijelosti riješili. Jedan od ključnih problema jest to što podaci o duljini čekanja i broju pacijenata na listama nisu dovoljno pouzdani te daju pogrešnu sliku o stvarnim potrebama za zdravstvenim uslugama. Rješenje vidimo u uspostavi sustava koji će omogućiti uvid u raspoložive termine, realizaciju i upućivanja.

U sklopu nadogradnje sustava e-Naručivanja uspostavljamo jedinstvenu listu čekanja koja će omogućiti bolji pregled svih slobodnih termina, veću transparentnost i učinkovitije raspoređivanje pacijenata. To znači i veću sljedivost te kvalitetnije podatke, što je temelj za daljnje mjere.

Promjenom metodologije u 2024. osigurali smo realniju sliku pacijenata koji čekaju, jer pacijent postaje onaj koji čeka dulje od dopuštenog tek kada stvarno premaši medicinski prihvatljiv rok čekanja. Istodobno uvodimo i mjerenje stvarno realiziranih čekanja, premda taj sustav još nije u cijelosti uspostavljen.

Na strani dostupnosti uveli smo i konkretne financijske i organizacijske poticaje, ponajprije za prve specijalističke preglede. Višim plaćanjem, određivanjem minimalnog opsega prvih pregleda i financijskim penalima za one koji ne dosegnu minimalni opseg usluga povećavamo dostupnost za pacijente. Rezultati pokazuju da se trend rasta broja pacijenata na listama smirio, a broj onih koji čekaju dulje od dopuštenog u posljednjem se razdoblju smanjio, iako među pojedinim specijalnostima i dalje postoje razlike.

Kadrovi i digitalizacija

Bolnice u manjim sredinama širom regije imaju kronične probleme s privlačenjem i zadržavanjem zdravstvenog osoblja. Na koji način Slovenija pokušava to riješiti, te postoje li konkretni poticaji koje ste uveli — financijski, stambeni, uvjeti rada?

I u Sloveniji se suočavamo sa sličnim izazovima kao i druge države u regiji, osobito kada je riječ o osiguravanju dovoljnog broja zdravstvenog kadra u manjim i udaljenijim sredinama. Te izazove pokušavamo rješavati nizom ciljanih mjera za pojedine profesionalne skupine i deficitarne specijalnosti.

S jedne strane nastojimo osigurati bolje uvjete rada, bilo kroz administrativna rasterećenja bilo kroz ulaganja u zdravstvenu infrastrukturu — i u medicinsku opremu i u same zgrade. U ovom mandatu trenutačno je u tijeku više od 60 investicijskih projekata diljem Slovenije, ukupne vrijednosti veće od 800 milijuna eura.

S druge strane proveli smo reformu plaća, a uz to smo uveli i ciljane financijske poticaje za odabir specijalizacija u kojima nedostaje kadra — trenutačno prije svega u obiteljskoj i hitnoj medicini. Na državnoj razini financiramo specijalizacije iz kliničke psihologije, stipendiramo kadar i povećavamo broj upisnih mjesta na studijima iz područja zdravstva.

U području zdravstvene njege uveli smo specijalizacije koje će medicinskim sestrama omogućiti profesionalni razvoj i veće zadovoljstvo poslom, a istodobno će prijenosom kompetencija rasteretiti liječnike. Osim toga, uklonili smo i niz administrativnih prepreka za dolazak zdravstvenog kadra iz inozemstva.

Ključna poruka jest da rješenje nije u jednoj jedinoj mjeri, nego u kombinaciji financijskih poticaja, boljih uvjeta rada i dugoročnog profesionalnog razvoja.

Telemedicina i e-konzultacije — Koliko su te usluge implementirane u praksi te u kojoj mjeri su postale alat koji rasterećuje specijaliste u manjim sredinama?

Telemedicina i e-konzultacije već su danas važan dio zdravstvenog sustava u Sloveniji, osobito kada je riječ o osiguravanju dostupnosti u manjim i udaljenijim sredinama.

Jedan od najrazvijenijih primjera je Telekap, koji bolnicama bez neurologa omogućuje trenutačnu konzultaciju s neurologom na daljinu. To je ključno u liječenju moždanog udara, gdje je vrijeme presudno, jer omogućuje pravodobnu odluku o liječenju i bitno poboljšava ishode za pacijente.

Važnu ulogu ima i teleradiologija, koja omogućuje razmjenu slikovne građe na nacionalnoj razini — radiološke slike dostupne su neovisno o lokaciji, što omogućuje brže donošenje odluka i bolju podršku manjim ustanovama.

Na primarnoj razini već se godinama uspješno koristi e-Posvet, putem kojeg liječnik obiteljske medicine može dobiti mišljenje specijalista bez upućivanja pacijenta. U praksi se to pokazalo kao vrlo učinkovit mehanizam, jer omogućuje da se dio pacijenata sigurno zbrine na primarnoj razini, čime se smanjuje pritisak na specijalističke ambulante i liste čekanja.

Procjenjujemo da su upravo ta rješenja već danas značajno pridonijela rasterećenju specijalista, a njihov potencijal je još mnogo veći, pa smatramo da njihovu primjenu u budućnosti treba dodatno poticati.

Postoje li ugovorne obveze za specijalizante nakon završetka specijalizacije, primjerice obveza rada određeni broj godina u sustavu ili u određenoj sredini i kakav je stav Ministarstva o njihovoj učinkovitosti u zadržavanju kadra?

Da, u Sloveniji postoje određene obveze za liječnike nakon završetka specijalizacije, jer želimo osigurati da se znanje i javna sredstva uložena u obrazovanje vrate javnom zdravstvenom sustavu. Ipak, samo obvezama nećemo zadržati kadar. Takve obveze mogu biti važan okvir, ali nisu dugoročno rješenje.

Naš je cilj da liječnici ostanu u javnom sustavu zato što ondje imaju dobre uvjete za rad, razvoj i stručni rast — a ne zato što moraju. Podaci pokazuju da većina mladih liječnika nakon specijalizacije doista i ostaje u javnoj mreži. Zato danas naglasak stavljamo prije svega na poboljšanje uvjeta rada, administrativno rasterećenje i bolje organizacijske modele rada.

Obveze su, dakle, dio sustava, ali ključ za budućnost leži u tome da javni zdravstveni sustav postane najprivlačnije radno okruženje za zdravstvene radnike.

Uloga farmaceuta u sustavu

U slovenskim domovima zdravlja uvedene su ambulante farmaceuta savjetnika koji na uputu liječnika provode farmakoterapijske preglede. Koliko je ta usluga danas geografski raširena, koliko farmaceuta savjetnika djeluje u sustavu i kako je ta usluga financirana?

Program farmaceuta savjetnika u Sloveniji je najprije zaživio kao razvojni projekt Zavoda za zdravstveno osiguranje Slovenije 2012. godine, a sustavno je uveden u zdravstveni sustav Općim dogovorom 2016. godine. Od tada se postupno širio i danas možemo reći da je dosegnuo punu geografsku pokrivenost, budući da ambulante farmaceutskog savjetovanja djeluju u svim područnim jedinicama ZZZS-a.

Trenutačno u sustavu djeluje približno 60 farmaceuta savjetnika koji u suradnji s liječnicima provode farmakoterapijske preglede, prije svega za bolesnike koji uzimaju veći broj lijekova i kod kojih je rizik od neprimjerenih ili opasnih kombinacija terapija veći. Usluga se u cijelosti financira iz obveznog zdravstvenog osiguranja, što znači da je pacijentima dostupna bez dodatnih troškova.

U budućnosti želimo taj program dodatno ojačati. Naš je cilj da se uloga farmaceuta savjetnika još snažnije afirmira kao važan dio timske skrbi za pacijente.

Koliko se ta usluga zaista pokazala učinkovitom? Postoje li mjerljivi podaci o utjecaju farmakoterapijskih pregleda na adherenciju pacijenata, smanjenje polifarmacije i klinički ishod — posebno u starijoj populaciji koja uzima velik broj lijekova?

Ta se usluga u Sloveniji pokazala učinkovitom, a to možemo potkrijepiti i mjerljivim podacima. U području farmakoterapijskih pregleda imamo više međunarodno objavljenih istraživanja koja potvrđuju pozitivan učinak na kvalitetu liječenja lijekovima, osobito kod starijih bolesnika koji istodobno uzimaju više lijekova.

Rezultati pokazuju da suradnja između liječnika i farmaceuta savjetnika dovodi do racionalnijeg propisivanja lijekova, smanjenja neprimjerene polifarmacije i boljeg pridržavanja stručnih smjernica, što u konačnici znači i bolju adherenciju pacijenata.

Istraživanja pokazuju i poboljšanje kvalitete života pacijenata te vrlo visoku stopu prihvaćanja preporuka farmaceuta od strane liječnika, što potvrđuje da je riječ o stručno utemeljenom i u praksi dobro prihvaćenom modelu suradnje. Posebno se kod starije populacije, kod koje je rizik od nuspojava i neprimjerenih kombinacija lijekova veći, taj pristup pokazao vrlo korisnim.

Slovenija je 2024. i 2025. provela ono što je, prema dostupnim informacijama, prvi pilot dependent prescribinga u ovom dijelu Europe — u četiri primarna zdravstvena centra. Što su pokazali rezultati tog pilota i kada možemo realno očekivati sistemsku implementaciju modela farmaceuta propisivača?

Slovenija je na tom području među prvim državama u regiji provela pilot-projekt ovisnog propisivanja lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (propisivanje lijekova od strane farmaceuta uz ovlaštenje liječnika). Projekt se provodio u četiri doma zdravlja, uz suradnju ključnih stručnih institucija, sveučilišta i zdravstvenih radnika na terenu.

Rezultati pilota vrlo su ohrabrujući. Pokazali su snažniju suradnju između liječnika obiteljske medicine i farmaceuta, bržu prilagodbu terapije za pacijenta te poboljšanu adherenciju, što je posebno važno kod kroničnih bolesnika, kod kojih je ona često niska. Istodobno se pokazalo i rasterećenje liječnika obiteljske medicine, što je u današnjem sustavu iznimno važno.

Na temelju tih rezultata uvođenje tog modela podržalo je i Zdravstveno vijeće Republike Slovenije, što predstavlja važnu stručnu potvrdu da je riječ o sigurnom i učinkovitom pristupu koji pridonosi racionalnijoj uporabi lijekova. Ministarstvo trenutačno, u suradnji sa svim ključnim dionicima, provodi aktivnosti za njegovo sustavno uvođenje, uz jasne stručne standarde i sigurnosne mehanizme.

Koje su konkretne indikacije ili terapijska područja identificirana kao najspremnija za uvođenje farmaceuta propisivača?

U pilot-projektu usredotočili smo se na ona terapijska područja u kojima postoji najveći potencijal za sigurno i učinkovito uključivanje farmaceuta u proces propisivanja lijekova, osobito kod kroničnih bolesnika.

Prije svega riječ je o arterijskoj hipertenziji, šećernoj bolesti tipa 2 i dislipidemiji, gdje su terapije dobro uhodane, protokoli jasni, a bolesnici često trebaju dugotrajno praćenje i prilagodbu liječenja. Uz to, bili su uključeni i depresija, demencija, astma, neuropatska bol i giht, kao i složenija stanja poput bubrežne i jetrene insuficijencije, kod kojih je pravilno doziranje lijekova osobito važno.

Vrlo važan naglasak pilota bio je i na depreskripciji — optimizaciji terapije pri kojoj farmaceut aktivno sudjeluje u smanjenju neprimjerene ili prekomjerne uporabe lijekova.

Koliko Slovenija danas ima specijalista kliničke farmacije, kako su određene kvote za te specijalizacije i smatrate li da ih je dovoljno s obzirom na ambicije koje imate za razvoj farmaceutske skrbi?

U Sloveniji smo svjesni da je razvoj kliničke farmacije ključan za sigurnu i kvalitetnu skrb o pacijentima, osobito u kontekstu starenja stanovništva i sve veće složenosti liječenja. Prema važećim normativima u ljekarničkoj djelatnosti, za osiguravanje jednake dostupnosti i kvalitetne skrbi trebalo bi nam približno 500 kliničkih farmaceuta, dok ih je trenutačno, prema podacima Ljekarničke komore, samo 105. To jasno pokazuje da tog kadra danas još nema dovoljno s obzirom na naše ambicije.

Kvote za specijalizacije određuju se na temelju potreba zdravstvenog sustava, no izazov je i u tome što tu profesiju moramo dodatno ojačati i učiniti je privlačnijom mladima. Zato u ministarstvu želimo postupno povećavati broj tih stručnjaka, a istodobno širiti njihovu ulogu — kako u ambulantama farmaceuta savjetnika, tako i u novim modelima, poput propisivanja lijekova.

Vidite li specijaliste kliničke farmacije kao budući standard u multidisciplinarnim timovima na bolničkim odjelima — ne samo u ljekarni, nego i na odjelu? Ide li Slovenija u tom smjeru i postoje li već konkretni primjeri takve prakse?

Da, smatramo da klinički farmaceuti trebaju biti standardni dio multidisciplinarnih timova, i to neposredno na bolničkim odjelima, a ne samo u okviru ljekarničke djelatnosti. Naš je cilj da ih postupno afirmiramo kao ravnopravne i samostalne stručnjake na svim razinama zdravstvene djelatnosti — od primarne do tercijarne. To pratimo razvojem specijalističkog obrazovanja, osiguravanjem financiranja specijalizacija i uvođenjem novih usluga kliničke farmacije.

U praksi Slovenija već ide u tom smjeru. Imamo niz dobrih primjera u kojima klinički farmaceuti aktivno surađuju s liječnicima na bolničkim odjelima — primjerice u optimizaciji terapije, prevenciji nuspojava i skrbi za bolesnike koji uzimaju više lijekova. Sljedeći je korak da te dobre prakse još sustavnije proširimo, jer vjerujemo da prisutnost kliničkog farmaceuta u timu izravno pridonosi većoj sigurnosti, kvaliteti i učinkovitosti liječenja.

O sugovornici

Dr. Valentina Prevolnik Rupel ekonomistica je s doktoratom iz područja mjerenja kvalitete života i alokacije resursa u zdravstvu. Dugogodišnja je istraživačica na Institutu za ekonomska istraživanja u Ljubljani i savjetnica u zdravstvenom sustavu. Od listopada 2023. godine obnaša dužnost ministrice zdravstva Republike Slovenije.